CONGRES HEBDO
Le suivi à très long terme de patients qui ont une SPA a permis de définir les signes initiaux qui sont corrélés à la sévérité de la SPA, de quinze à vingt ans plus tard. Présentes lors des consultations des deux premières années de la maladie, ces données, faciles à réunir - pour certaines, simplement à l'interrogatoire -, permettent de prédire l'évolution d'une SPA donnée en l'une des trois formes cliniques : bénigne, intermédiaire ou grave.
70 % des SPA ont une évolution bénigne
Ces facteurs pronostiques de bénignité ou de « malignité » ont pu être pondérés et peuvent être réunis en un score : présence d'une coxite (4 points), VS supérieure à 30 en une heure (3 points), mauvaise réponse au traitement AINS classique bien conduit (3 points), existence d'une oligoarthrite - de deux à quatre articulations atteintes (2 points), présence d'orteil ou de doigt « en saucisse » (1 point), âge de début égal ou inférieur à 16 ans (1 point), perte de la souplesse rachidienne, selon le malade (1 point).
On peut anticiper qu'un patient présentant un score initial inférieur ou égal à 2 points aura vraisemblablement une forme bénigne, sans enraidissement rachidien ; cette affection épargnera les hanches et sera sensible aux AINS classiques. La SPA pourra être évolutive, mais il ne s'agira pas d'une forme invalidante qu'il ne faut plus dénommer spondylarthrite ankylosante, mais spondylarthropathie, car le risque d'ankylose est pratiquement nul. Aucune restriction professionnelle ni des activités sportives n'est nécessaire dans ce contexte. Cette évolution bénigne est celle de 70 % des SPA diagnostiquées actuellement en France.
Entre 2 et 6, il s'agit d'une forme évolutive intermédiaire, dont il faut surveiller en premier lieu la progression de l'enraidissement. Celui-ci peut être d'installation rapide. La distance toise-C7 fournit une mesure précise de la perte de la souplesse rachidienne. Il est essentiel de corriger la déformation rachidienne par un traitement de redressement (corset) avant qu'elle ne soit clinique.
Si le score est supérieur à 6 points (10 % des patients), dans la moitié des cas, on peut penser que l'évolution aboutira à une SPA sévère.
Ce risque élevé justifie l'instauration précoce d'un traitement par un modificateur de la réponse biologique, tel qu'un des anti-TNF.
En pratique, on donne à la majorité des patients atteints d'une SPA un pronostic le plus proche possible de la réalité. Les 70 % atteints d'une forme bénigne reçoivent par écrit les informations concernant leur pronostic, avec la façon de régler l'usage des anti-inflammatoires non stéroïdiens en se fondant sur l'existence de douleurs nocturnes et de raideur matinale qui doivent être nulles, car ce sont les signes d'évolution de la maladie. Une fois le diagnostic établi, les radios deviennent inutiles, le suivi clinique suffit.
D'après la communication du Pr Bernard Amor, hôpital Cochin (Paris).
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