Le sildénafil accentue les effets relaxants de l'oxyde nitrique (NO), puissant vasodilatateur. Une baisse discrète de la pression artérielle (de l'ordre de 8 mmHg pour la systolique, 4 mmHg pour la diastolique) accompagne la prise de sildénafil. La tolérance à l'effort n'est pas diminuée par la prise de sildénafil chez des coronariens et la capacité de vasodilatation des artères coronaires est augmentée.
Les nombreuses études ont, du reste, abouti à ce que la Commission européenne du médicament, en avril dernier, modifie le libellé du résumé des caractéristiques du sildénafil, en soulignant la tolérance cardio-vasculaire du médicament chez les patients atteints de maladie coronaire avérée.
Ces précisions sont importantes, car la population masculine la plus préoccupée par une dysfonction érectile (DE) est, comme le souligne le Pr Danchin, « très proche de la population type des patients coronariens, des hommes de 50-60 ans », d'autant que pathologie vasculaire et DE vont souvent de pair. « Une DE ne serait-elle pas un marqueur de la fonction vasculaire ? »
En pratique, pour le cardiologue, « un grand parallèle entre l'épreuve d'effort et la souffrance du cur existant » ; on peut considérer que, si l'épreuve d'effort est sans souffrance, la reprise des activités sexuelles est possible (notons que l'effort lors du coït est équivalent à celui que l'on fournit pour monter deux étages).
Sédentaire de 50 ans, facteurs de risque : test d'effort
Ainsi, chez les patients cinquantenaires ou plus, sans antécédent coronaire connu, mais sédentaires (sans aucune activité physique), la réalisation d'une épreuve d'effort semble s'imposer avant la prescription de sildénafil. En revanche, chez le même type de patient, mais avec une activité physique régulière, l'épreuve d'effort ne paraît pas justifiée.
Chez les patients sans antécédent coronaire mais ayant des facteurs de risque cumulés (HTA, tabac, diabète, anomalies lipidiques, obésité, etc.), une épreuve d'effort, par sécurité, est à demander.
Pour les patients présentant une maladie coronaire connue mais stable, la prescription de sildénafil est possible, à condition qu'une épreuve d'effort soit réalisée sous traitement médicamenteux, ce qui, en général, est réalisé annuellement dans le cadre de la surveillance.
Respect des contre-indications
Une contre-indication absolue est la prescription de sildénafil chez les patients présentant un syndrome coronaire aigu (infarctus, angine de poitrine instable) et une maladie cardio-vasculaire décompensée (HTA sévère, insuffisance cardiaque). Quand ces derniers patients sont stabilisés (pas avant huit semaines après un infarctus), une prise de sildénafil peut être prescrite en respectant les précautions précédemment citées.
Un point important : la coprescription de dérivés nitrés est contre-indiquée, dangereuse. L'hypotension artérielle profonde étant le seul risque majeur de l'association sildénafil-antiangineux dérivés de la trinitrine. Lors de la prescription, chez les patients coronariens, il faut donc bien préciser que la prise de dérivés nitrés (notamment les sprays) est interdite dans les vingt-quatre heures suivant la prise de sildénafil, si une douleur angineuse survient. Si elle dure après l'effort, l'appel aux services d'urgence est impératif (et ne pas oublier de mentionner la prise de sildénafil).
D'après la communication du Pr N. Danchin (cardiologue) dans le cadre de la conférence de presse intitulée « Viagra : bilan de quatre années de prise en charge », et organisée par les Laboratoires Pfizer.
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