Des signes non spécifiques
Les HAI touchent essentiellement la femme (70 % des cas) et 50 % ont moins de 40 ans (tableau 3). La révélation de la maladie se fait habituellement entre la 3e et la 5e décade.
Bien que les antécédents familiaux soient rares, la maladie a déjà été rapportée chez des jumeaux et les parents de premier et deuxième degré. De plus, les parents de premier degré ont volontiers un taux d’immunoglobulines anormal (47 % des cas), des AAc (42 %) et une hypergammaglobulinémie (34 %).
La maladie est diagnostiquée grâce à un ensemble de signes cliniques non spécifiques, tels qu’une asthénie (85 % des cas), un ictère d’intensité variable (80 %), une hépatomégalie (80 %) ou des hépatalgies (50 %). Dans environ 30 % des cas, le mode de présentation est aigu et peut mimer un tableau d’hépatite virale ; dans les autres cas, le début est plus insidieux et la maladie n’est pas reconnue avant un stade très évolué. Dans la moitié des cas, des manifestations dysimmunitaires extrahépatiques telles que des arthralgies, une dysthyroïdie ou un diabète insulinodépendant peuvent être associés. Plus rarement, et en particulier dans les formes d’HAI-2 de l’enfant, la maladie peut se déclarer sous une forme subfulminante ou fulminante.
Biologiquement, une cytolyse hépatique avec des transaminases élevées entre 5 et 10 fois la normale et une hypergammaglobulinémie polyclonale (2 ou 3 g/dl) à prédominance d’IgG sont classiquement observées. Une élévation des phosphatases alcalines est détectée chez 80 % des patients : de l’ordre de deux fois la normale chez 33 % des patients et plus de quatre fois la normale dans seulement 10 % des cas ; dans ces cas, la présence d’une forme frontière est suspectée.
Poussées successives
L’évolution se fait par poussées successives, parfois spontanément résolutives, laissant comme séquelle une fibrose hépatique pouvant évoluer vers une cirrhose. Celle-ci peut se constituer de façon insidieuse avec un diagnostic tardif porté à ce stade dans 25 % des cas ; 40 % des patients sont au stade de cirrhose après dix ans de suivi. Le risque d’apparition d’un carcinome hépatocellulaire existe, mais est très faible.
Signes histologiques (cf . figure)
L’HAI est caractérisée par une inflammation lympho-plasmocytaire portale et périportale avec nécrose d’intensité variable et avec la présence ou non d’une hépatite lobulaire. La présence d’une atteinte centrolobulaire sans atteinte portale a aussi été rapportée.
A propos des formes frontières
Les formes frontières ou syndrome de chevauchement associent, à des degrés divers, des aspects de cirrhose biliaire primitive, de cholangite sclérosante primitive et d’HAI.
La présence conjointe d’une séropositivité pour les anticorps antimitochondries et d’un syndrome de cholestase clinique, biologique et histologique chez une patiente atteinte d’HAI suggère l’existence d’une forme frontière hépatite auto-immune – cirrhose biliaire primitive. Cette forme représente 5 % des patients avec une hépatite auto-immune et 19 % des patients avec une cirrhose biliaire primitive. Pour les formes « hépatites auto-immunes » prédominantes, le traitement repose sur la corticothérapie tandis que pour les formes « cirrhose biliaire primitive » prédominantes, il repose sur l’acide ursodésoxycholique.
Les patients qui présentent la forme frontière hépatite auto-immune - cholangite sclérosante primitive ont des signes biologiques et histologiques d’HAI avec des signes histologiques et radiologiques de cholangite sclérosante primitive. Le traitement est aussi empirique et dépend de la forme prédominante : une corticothérapie doit être tentée pour les formes hépatiques prédominantes et l’acide ursodésoxycholique pour les formes cholestatiques, bien que ce traitement n’ait jusqu’à présent pas fait preuve de son efficacité dans les cholangites sclérosantes primitives.
Orientations du traitement
L’objectif du traitement est de limiter l’activité de la maladie et les rechutes ultérieures de manière à diminuer le risque d’évolution vers la cirrhose et ses complications.
Un traitement est nécessaire en cas :
– de forme fulminante qui est une urgence thérapeutique ;
– d’hépatite subaiguë avec un taux de transaminases entre cinq et dix fois la normale et des gammaglobulines supérieures à deux fois la normale ;
– de signes cliniques invalidants ;
– d’atteinte histologique modérée à sévère (définie par le degré de l’atteinte inflammatoire et de la nécrose).
Une activité histologique minime peut ne pas justifier de traitement car celui-ci, dans cette indication, n’a pas prouvé son efficacité sur la survie à long terme.
En cas de non traitement, le taux de mortalité peut dépasser 80 %, en particulier chez les patients avec un taux de transaminases à plus de cinq fois la normale et des IgG à plus de deux fois la normale. Les facteurs de mauvais pronostic sont le jeune âge, la positivité des Ac anti-LKM1, l’allongement de l’INR, un taux élevé de bilirubine et une activité histologique importante.
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