Sevrage tabagique : les aides pharmacologiques se diversifient

CONGRES HEBDO

Seul inhibiteur de la recapture de la sérotonine proposé pour le sevrage tabagique, le bupropion (Zyban*), récemment mis sur le marché, peut être prescrit aussi bien en première qu'en seconde intention pour un sevrage tabagique, voire être associé aux substituts nicotiniques. Actuellement, il est souvent demandé par des fumeurs qui ont déjà tenté d'autres sevrages et, de ce fait, il se révèle être souvent prescrit en seconde intention.
Comme l'explique le Pr Bertrand Dautzenberg, « le bupropion est un produit efficace qui agit différemment des substituts nicotiniques ; c'est en cela que cet antidépresseur est intéressant chez un grand nombre de sujets. On relève un certain nombre d'effets secondaires, en particulier des risques de crise d'épilepsie (une fois sur mille), d'allergies (de 2 à 3 %) et d'insomnies (deux fois plus fréquentes). En revanche, le bupropion a, entre autres avantages, celui de permettre un meilleur contrôle du poids qu'avec les autres thérapeutiques ».
C'est un produit qui est actuellement sous surveillance et dont la prescription doit rigoureusement respecter ses indications et contre-indications avec un suivi rapproché des patients.

Les substituts nicotiniques confirment leur intérêt

Les substituts nicotiniques bénéficient d'un certain recul qui a permis d'apporter quelques données nouvelles quant à leur utilisation. « Ils peuvent être utilisés dans l'arrêt temporaire où ils ont maintenant l'AMM et surtout, insiste le Pr Dautzenberg, leur tolérance est bonne, avec peu de dépendance, contrairement à leur réputation de produits dangereux. On sait actuellement que leurs effets secondaires sont négligeables, qu'ils ne présentent pas de contre-indications, si ce n'est des précautions à respecter chez les sujets cardiaques. Et, poursuit-il, il serait préférable d'appliquer une réglementation de produit toxique sur la fumée du tabac plutôt que de dramatiser l'utilisation de ces produits efficaces et bien tolérés. »
En outre, une récente enquête menée par l'Office français de prévention du tabagisme (OFT) et le Comité d'éducation sanitaire et social de la pharmacie française (CESSPF) montre clairement que les substituts nicotiniques achetés sans ordonnance sont aussi efficaces que ceux prescrits par un médecin. Ces données laissent supposer que l'ordonnance était délivrée à la demande du patient en fin de consultation, mais sans véritable prise en charge de consultation de tabacologie. Les patients qui achètent eux-mêmes leur substitut nicotinique en pharmacie et ceux qui consultent en tabacologie diffèrent peu, notamment en termes d'âge et de sexe.

Les thérapies cognitives et comportementales dans la prévention des rechutes

Si l'acupuncture n'a toujours pas fait la preuve de son efficacité et est en régression, les thérapies cognitives et comportementales ont confirmé leur place dans les consultations de tabacologie. Elles sont intéressantes avant le sevrage, pour préparer le sujet à l'arrêt du tabac, au cours de l'arrêt et surtout dans la prévention du risque de rechute qui concerne, au bout d'un an, environ 50 % des sujets ayant arrêté de fumer après trois mois de sevrage.
Enfin, pour la plupart des sujets, les rechutes sont strictement indépendantes de la méthode utilisée. Elles sont le plus souvent liées à des épisodes de la vie (soirée alcoolisée, coup de déprime...). « Il ne s'agit donc pas d'un échec du traitement, explique le Pr Dautzenberg, mais d'un échec de la prévention des reprises, et c'est à ce niveau que la place des thérapies cognitives et comportementales se révèle particulièrement intéressante.  »

D'après un entretien avec le Pr Bertrand Dautzenberg,hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris.
* Commercialisé par les Laboratoires GlaxoSmithKline.

Un coût assez élevé

A raison de 91€ par mois pour une dose normale de Zyban (deux mois de traitement) ou de substitut nicotinique (trois mois de traitement), le coût du sevrage tabagique est assez élevé et non remboursé.
On note actuellement une forte demande pour que ce traitement soit remboursé, au moins partiellement chez les sujets en difficulté sociale ou dans l'urgence médicale d'un sevrage tabagique. A cet égard, une étude menée par l'assurance-maladie montre que les sujets en difficulté sociale sont plus nombreux à cesser de fumer lorsqu'ils ont la gratuité des médicaments que ceux qui doivent les payer.