SEP évoluant par poussées: Avonex d'emblée chez les patients à risque

L'IRM a fait évoluer l'approche diagnostique de la SEP et des travaux récents ont permis de préciser qu'il existe, dès le stade de la première poussée, des lésions cérébrales irréversibles (trous noirs, atrophie cérébrale, lésions axonales). Les lésions à l'IRM ont une valeur prédictive de l'évolution vers une SEP cliniquement définie, mais aussi pronostique à plus long terme sur la progression du handicap et le délai d'apparition d'une SEP secondairement progressive.

Les nouveaux critères diagnostiques, proposés par McDonald et coll. en 2001 au niveau international, se fondent sur l'analyse sémiologique clinique et la réalisation d'un examen par IRM. En effet, cet examen peut apporter la preuve de la dissémination des lésions au sein de la substance blanche dans le temps et dans l'espace.
La dissémination spatiale est démontrée si le patient présente à l'IRM au moins trois des quatre critères suivants : une lésion rehaussée par le gadolinium ou neuf lésions T2 hyperintenses ; au moins une lésion sous-tensorielle ; au moins une lésion juxta-corticale ; au moins trois lésions périventriculaires.
La dissémination temporelle est acquise si une deuxième poussée survient ou si l'IRM (réalisée plus de trois mois après le début des symptômes du premier événement démyélinisant) montre la présence d'une lésion prenant le contraste au gadolinium dans un territoire différent de celui impliqué dans la première poussée.
L'examen du liquide céphalo-rachidien et les potentiels évoqués visuels sont utilisés lorsque la symptomatologie clinique et l'IRM ne permettent pas d'affirmer le diagnostic.
Il est apparu que les sujets qui sont le plus à risque d'évolution vers une SEP cliniquement définie, après un premier événement démyélinisant (10 à 15 % des formes primaires progressives), présentent des anomalies de la substance blanche dès l'IRM initiale. Selon les données de suivi sur dix ans, 83 % des sujets ont évolué vers une SEP cliniquement définie, en cas d'IRM anormale, et 11 % en cas d'IRM initiale normale. Ce sous-groupe de patients à risque a fait l'objet d'une analyse de l'étude CHAMPS, mise en place en 1996 chez 383 patients ayant présenté un seul épisode démyélinisant clinique (névrite optique, syndrome médullaire, cérébelleux ou du tronc cérébral), associé à deux lésions T2 à l'IRM.
Il ressortait de la première analyse, en 2000, qu'Avonex à la dose de 30 μg/semaine permet de réduire de 44 % le risque d'évolution vers une SEP cliniquement définie, quel que soit le tableau inaugural.
Les résultats publiés en 2002 concernant les patients à risque évolutif élevé (à l'IRM initiale au moins neuf lésions T2 et au moins une lésion prenant au gadolinium) montrent que le risque de survenue de la deuxième poussée était de 21 % dans le groupe Avonex versus 56 % dans le groupe placebo. Ce qui représente une réduction de 66 % du risque d'évolution vers une SEP cliniquement définie sur les trois années de l'étude.
En outre, l'effet favorable du traitement sur l'évolution des lésions radiologiques a été observé dès le sixième mois. A dix-huit mois, le nombre des lésions prenant le contraste au gadolinium est réduit de 67 % dans le groupe traité, et celui des lésions T2 nouvelles de 58 %.

Nombre des lésions réduit de 67 %

Comme le précise la commission de transparence de l'AFSSAPS, l'élargissement du champ d'indication d'Avonex concerne : seulement les patients ayant présenté un seul épisode démyélinisant accompagné d'un processus inflammatoire actif, s'il est suffisamment sévère pour nécessiter un traitement par corticostéroïdes, si les diagnostics différentiels possibles ont été exclus et si les patients sont considérés à haut risque de développer une SEP cliniquement définie, c'est-à-dire qu'ils réunissent les critères IRM de McDonald.
Par ailleurs, on dispose actuellement, dans l'indication de SEP rémittente, d'un recul de plus de quatre ans sur l'utilisation d'Avonex. Dans une étude ayant inclus plus de 800 patients présentant un handicap important (score EDSS moyen de 3,6), 63 % et 52 % des patients n'avaient pas présenté de progression de leur handicap après respectivement trois et quatre ans de traitement par Avonex, avec un profil de tolérance attendu.

Conférence de presse organisée par les Laboratoires Biogen, avec la participation des Prs G. Edan (Rennes) et P. Vermersch (Lille).