Selon la CNAM, seulement 6 % des arrêts de travail seraient injustifiés

« Globalement, environ 6 % des arrêts de travail maladie contrôlés ne paraissent pas justifiés sur le plan médical », selon la Caisse nationale d'assurance-maladie (CNAM). La caisse relativise donc la dérive des indemnités journalières versées au titre des arrêts de travail pour cause de maladie, que plusieurs syndicats de médecins libéraux, alors en pleine négociation conventionnelle, avaient dénoncée il y a quelques mois.

La CNAM a aussi démenti implicitement les déclarations du ministre de la Santé, Jean-François Mattei, selon lesquelles les arrêts de maladie seraient mal contrôlés et utilisés abusivement par les entreprises en guise de système de préretraite pour les salariés de plus de 55 ans. Elle a rappelé, d'une part, que, « au-delà de trois mois d'arrêt, tous les assurés sont contrôlés sur l'ensemble du territoire », ce qui représente « 400 000 contrôles pour 200 000 personnes en arrêts de longue durée ». Le Dr Pierre Fender, médecin-conseil national adjoint, assure que les assurés en arrêt de maladie prolongé sont vraiment « malades ». « Sinon seraient complices l'assuré, le médecin traitant et plusieurs médecins-conseils, du fait du renouvellement des arrêts de travail », précise le médecin-conseil national adjoint de la CNAM. Le Dr Fender explique la forte progression des arrêts de maladie chez les 55-59 ans par l'arrivée dans cette tranche d'âge de la génération du baby-boom et par « la probabilité plus grande des états morbides » après 50 ans.
En outre, la CNAM « observe ces derniers mois un ralentissement du taux de progression des dépenses d'indemnisation (+ 6,2 % sur la période de janvier à mai par rapport à la même période en 2002), probablement en raison de la conjoncture économique », après avoir enregistré des taux de croissance de + 8 % en 2001 et de + 9,2 % en 2002.

L'activité des professionnels de santé passée au crible

La CNAM va quand même lancer une enquête en 2004 afin d'analyser les motifs médicaux des indemnités journalières, les professions des malades et l'existence ou non de conflits professionnels. En attendant, les caisses vont cibler leurs contrôles en 2003 sur « 50 000 assurés » tandis qu' « au moins 2 000 » médecins libéraux (1) « feront l'objet d'une surveillance particulière ».
Plus largement, les caisses du régime général ont effectué « 11 500 contrôles sur l'activité des professionnels de santé », dont 85 % d'entre eux ont révélé « des dysfonctionnements légers non intentionnels » (tarification erronée d'un acte, etc.). Dans à peine 5 % des cas (568 dossiers), le contrôle approfondi a débouché sur une procédure contentieuse pour cause de pratiques médicales dangereuses ou frauduleuses. Le reste des contrôles ont soit « permis de constater des pratiques "peu optimales" sans pour autant être dangereuses ou des problèmes de surfacturations », soit ils « n'ont rien révélé d'anormal ».
Sur les 2 823 assurés sociaux contrôlés en 2002 en raison de leur forte consommation de soins (en l'absence de pathologie grave déclarée à la Sécu), 62,4 % « ne bénéficiaient pas d'un traitement approprié à leur état de santé », 10,3 % étaient dans la même situation, mais ce traitement avait cessé au moment de l'entretien avec le médecin-conseil. Enfin, dans 27,3 % des cas, l'assurance-maladie a constaté que « les patients bénéficiaient bien d'un traitement approprié à leur pathologie ».

(1) De façon générale, les médecins libéraux prescrivent 84 % des arrêts de maladie, contre 16 % prescrits par des médecins salariés d'établissements de soins.