Un examen utilisé depuis 50 ans

Score d'Apgar : une valeur prédictive supérieure à celle du pH du sang ombilical

Publié le 14/02/2001

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I NTRODUIT en 1952 par Virginia Apgar, le score qui porte son nom s'est rapidement imposé dans les maternités du monde entier pour évaluer la condition des nouveau-nés immédiatement après la naissance. Initialement, l'objectif recherché était d'abord d'amener les équipes des salles d'accouchements à se pencher sur le nouveau-né - chose apparemment non triviale à l'époque. Par la suite, sa valeur pronostique de la mortalité néonatale s'est trouvée amplement confirmée, faisant du score d'Apgar un outil universel.

C'est au début des années 1980 qu'une controverse a commencé à pointer. D'une part, parce que ce score, si simple à relever, est apparu quelque peu daté, ses critères n'ayant pas été révisés parallèlement aux progrès intervenus depuis lors dans la prise en charge néonatale - l'intubation, par exemple, n'est pas prise en compte. D'autre part parce qu'il s'est révélé être un facteur prédictif médiocre du développement neurologique. Ici, la critique tient, en fait, surtout du malentendu, le score d'Apgar, de portée très générale, n'ayant jamais été destiné à évaluer spécifiquement l'asphyxie du nouveau-né et son retentissement neurologique. Pour évaluer cet aspect, la mesure systématique du pH du sang ombilical a d'ailleurs été mise en place.
Il reste que la réputation du score d'Apgar a pâti de ces remises en question. L'équipe américaine, estimant sans doute qu'existe un risque de désaffection, a donc fait uvre de réhabilitation.
Le travail publié dans le « New England journal of Medicine » est une étude rétrospective portant sur près de 152 000 enfants nés vivants, sans malformation, entre 1988 et 1998, dans un même hôpital public. Tous ces enfants sont nés après 26 semaines de gestation au moins. Le score d'Apgar et le pH du sang ombilical ayant été mesurés simultanément chez plus de 145 000 d'entre eux, les valeurs prédictives des deux examens quant à la survie du nouveau-né dans les 28 jours suivant la naissance, ont pu être comparées.

0,2 décès sur 1 000 scores compris entre 7 et 10

Pour les 132 000 enfants nés à terme, la mortalité était de 244/1 000 pour les enfants ayant présenté, cinq minutes après la naissance, un score compris entre 0 et 3 et de 0,2/1000 chez les enfants dont le score était compris entre 7 et 10. Pour les enfants nés prématurés, entre la 26e et la 36e semaine, les taux de mortalité se situaient respectivement à 315/1 000 et 5/1 000.
Le pouvoir discriminant du score d'Apgar est donc confirmé, ou reconfirmé. Chez les enfants nés à terme, le risque associé à un score compris entre 0 et 3 apparaît ainsi huit fois supérieur au risque associé à un pH ombilical inférieur ou égal à 7.
Les auteurs indiquent que leurs résultats rejoignent parfaitement, aujourd'hui encore, les résultats obtenus par Virginia Apgar il y a un demi-siècle. Comme le souligne l'éditorial de Lu-Ann Papile (université du Nouveau-Mexique), ce parallélisme est plutôt étonnant dans la mesure où sont apparues, entre-temps, des techniques de prise en charge néonatale sophistiquées et qu'un score bas n'a plus tout à fait la même signification aujourd'hui qu'il y a 50 ans.
Quoi qu'il en soit, la conclusion est que « le score d'apgar reste, au début du XXIe siècle, l'outil prédictif de la survie néonatale le plus efficace ». Les auteurs signalent « n'être pas en mesure de discuter le point de vue actuel, selon lequel le score d'Apgar est inadéquat en ce qui concerne le développement neurologique ». L'objectif se bornait à revalider ce score, critiqué dans des usages pour lesquels il n'est pas fait.

B. M. Casey et coll. « New England Journal of Medicine » 2001 ; 344 : 467-71.

Vincent BARGOIN