Sciatique aiguë : les facteurs pronostiques dans une cohorte « incidente » française

Très peu de données étant jusqu'alors disponibles sur l'évolution naturelle des sciatiques prises en charge en premier recours en ville, en 1996, fut lancée une étude sur le devenir de ces patients, afin de dégager les facteurs pronostiques de l'évolution, dans les conditions réelles de la pratique quotidienne des généralistes et des médecins spécialistes.
Ce travail important, premier du genre réalisé dans un contexte non hospitalier, fut initié dans le cadre de la mission d'évaluation des pratiques médicales par l'union régionale des médecins libéraux (URML) de la région Centre. Il fut mené en collaboration avec des épidémiologistes, des statisticiens, des rhumatologues et des experts de santé publique et une CRO (Clinical Research Organisation), Clinica Statistica.
Cette étude d'observation a inclus, de 1997 à 1999, 186 patients âgés de 18 à 75 ans, présentant une « lombosciatique commune » (douleur lombaire avec irradiation douloureuse dans le membre inférieur, au-dessous du pli fessier) depuis moins de 14 jours.

Evolution suivie par autoévaluation

L'évolution de la sciatique a été suivie pendant un an, grâce à divers outils validés inclus dans des carnets-patients remis lors de la visite d'inclusion et adressés régulièrement par courrier aux patients. A intervalles réguliers après l'inclusion (8e jour, 15e jour, 21e jour, 30e jour, 45e jour, 2e mois, 3e mois, 6e mois et 12e mois), chaque patient a donc complété plusieurs échelles : échelles visuelles analogues (EVA, de 0 à 100 mm) de l'intensité de la douleur irradiée, et une autre de la douleur lombaire, et une dernière sur le degré de l'incapacité fonctionnelle liée à la pathologie (échelle d'incapacité fonctionnelle des lombalgies-EIFEL) Un monitoring par courrier et par téléphone, effectué par la CRO, a permis d'optimiser le retour des carnets d'autoévaluation.
Le critère principal d'évaluation de l'évolution de la sciatique était « la guérison définitive » apparaissant au cours de l'étude, définie comme la disparition des symptômes et leur non-récidive lors des évaluations suivantes. La guérison a été définie par une intensité de la douleur dans le membre inférieur sur l'EVA, et par un score EIFEL inférieur à 4 (minimum : 0 - maximum : 24). L'analyse statistique a été effectuée par une méthode dite de survie (Kaplan-Meier) et modèle de Cox sur les
184 patients évaluables au terme de l'essai.

Taux de guérison de 50 % à douze mois

Les patients étaient âgés en moyenne de 46 ans, 36 % étaient de classe II de la Québec Task Force (irradiation douloureuse ne dépassant pas le genou), et 62 % de classe III (irradiation passant sous le genou). L'épisode douloureux évoluait en moyenne depuis 6 jours. Cinquante-cinq pour cent étaient des hommes. Anti-inflammatoires et antalgiques ont constitué l'essentiel du traitement ; 82 % des patients ont renvoyé leurs carnets de suivi. Selon la définition retenue, le taux de guérison était de 22 % à trois mois et de 50 % à douze mois.
Pendant les douze mois, 6 % (11/184) ont bénéficié d'une intervention chirurgicale.
Les résultats sont concordants avec les travaux antérieurs, de méthodologie sensiblement différente. En effet, après un an de suivi, dans une étude antérieure, 30 % des sujets ressentaient toujours une douleur et étaient limités sur le plan professionnel (Weber, 1993) ; dans une autre étude, la proportion des améliorations franches (sujets non opérés) était de 43 % (Atlas, 1996). Le pronostic de la lombosciatique commune est plus péjoratif dans les catégories III et IV - où la douleur irradie au dessous du genou -, que dans la classe II.
Chez les hommes, le pronostic est moins bon que chez les femmes (taux de guérison respectivement de 45,5 et 55,3 %).
On constate une nette amélioration, dans la grande majorité des cas après le troisième mois d'évolution, aussi bien en termes de profil évolutif de la douleur qu'au plan de la gêne fonctionnelle.
Cette meilleure connaissance du pronostic des sciatiques devrait permettre de mieux appréhender leur prise en charge.
Autre aspect important de cette étude observationnelle : divers aspects socioéconomiques (soins, médicaments, visites, etc.) ont été précisément étudiés et feront l'objet de communications ultérieures.

D'après la présentation du Dr Marc Marty, Clinica Statistica (Issy-les-Moulineaux) et service de rhumatologie, hôpital Henri-Mondor (Créteil).
* Rhumatologue (Bourges).