Dans le traitement des patients atteints de schizophrénie, de nouvelles molécules, les antipsychotiques atypiques, représentent un pas en avant, du fait de leur efficacité sur l'ensemble de la symptomatologie, avec un faible risque du syndrome extrapyramidal et de parkinsonisme. Ces molécules facilitent les stratégies alternatives à l'hospitalisation et le retour du patient à la vie « civile ».
On entrevoit que l'optimisation de la prise en charge lors du premier épisode aigu (ou d'autres d'épisodes de décompensation) est susceptible de préserver l'alliance thérapeutique ultérieure entre patient et soignants. La majorité des patients présentant un épisode aigu sont adressés au service des urgences psychiatriques sous contrainte, sur l'initiative des proches familiaux ou de l'environnement social. Un souvenir traumatique (être hospitalisé contre sa volonté, physiquement contraint, recevoir un traitement entraînant une dystonie aiguë qui ne fait qu'augmenter la détresse) peut être fixé en mémoire de façon quasi définitive. Quant à la contention qui serait utilisée très fréquemment, il s'agit d'une mesure qui peut retentir sur l'attitude du patient vis-à-vis de l'équipe soignante et de ses proches.
Afin de traiter rapidement l'agitation aiguë (angoisse, excitation, hostilité, impulsivité) des patients schizophrènes, il est souvent nécessaire de recourir aux neuroleptiques intramusculaires classiques, lesquels s'accompagnent d'effets indésirables tels qu'une dystonie aiguë et un allongement de l'intervalle QTc (c pour corrigé).
Un antipsychotique atypique, l'olanzapine, est d'ores et déjà disponible sous forme liquide et le sera, sous forme injectable, dans quelques mois.
Dissolution rapide dans la bouche
Ainsi, Zyprexa VeloTab, proposé à deux dosages (5 et 10 mg), présente l'avantage d'offrir une plus grande maniabilité que les gouttes, car il se dissout quasi instantanément dans la bouche et ne peut être ni recraché ni dissimulé par le patient peu coopérant en phase aiguë. Les équipes peuvent avoir la certitude que le traitement est pris et que la posologie est respectée.
Une étude portant sur cette forme galénique a montré une amélioration du score sur l'échelle de symptomatologie positive et négative PANSS, ainsi que du score de l'observance des patients et une diminution des efforts que les infirmiers doivent fournir pour administrer le traitement. Au bout d'une semaine, les patients ont reçu des comprimés de Zyprexa. Il existe donc une continuité thérapeutique, et la posologie journalière (comprimés à 5, 7,5 et 10 mg) dépend de l'état clinique du patient.
A noter que plusieurs travaux suggèrent un effet bénéfique de l'olanzapine sur la cognition. « Il est primordial d'améliorer la cognition du patient le plus possible (capacité de penser clairement, fixer son attention...) pour amener le patient à un meilleur niveau de fonctionnement », estime le Dr A. Breier.
Une surveillance spécifique
Pour sa part, le Pr D. Ginestet souligne que la moindre incidence d'effets secondaires ne signifie pas que les nouveaux antipsychotiques soient anodins et ne justifient pas une surveillance spécifique. « Après la phase aiguë, on peut préférer le traitement permanent à la dose la plus faible possible. D'autres auteurs plaident pour les cures discontinues, ce qui nécessite d'être attentif aux signes précurseurs d'une rechute qu'il faut pouvoir contrôler immédiatement », observe-t-il.
Une étude internationale en double aveugle, contrôlée par placebo, a comparé l'olanzapine intramusculaire (10 mg) à l'halopéridol intramusculaire (7,5 mg). Les patients inclus (311) présentaient selon le DSM-IV un diagnostic de schizophrénie, de troubles schizophréniques ou des troubles schizo-affectifs, avec un sous-score agitation d'au moins 14 sur l'échelle PANSS. Les résultats de cette étude montrent que les deux médicaments étaient efficaces pour réduire l'agitation ; toutefois, l'action de l'olanzapine a été plus rapide. Ce n'est qu'à 2 heures que l'halopéridol rejoint l'efficacité de l'olanzapine. Aucun des patients traités par olanzapine n'a présenté de dystonie aiguë, contre 7 % de ceux traités par halopéridol. Un patient traité par olanzapine a présenté un syndrome extrapyramidal, contre sept traités par halopéridol. Les modifications de l'intervalle QTc sous les traitements actifs n'ont pas été significativement différentes de celles observées sous placebo.
Symposium du Laboratoire Lilly France.
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