Congrès Hebdo
L'évolution particulière des diabétiques atteints d'un syndrome coronarien aigu (SCA) ayant été peu étudiée jusqu'ici, M. Roffi a entrepris de pooler les données relatives aux essais randomisés PARAGON A, PARAGON B, PURSUIT et GUSTO IV. L'objectif de ce travail était d'évaluer précisément la mortalité 30 jours après leur admission à l'hôpital des patients diabétiques ayant un SCA - angor instable et infarctus du myocarde sans sus-décalage de ST - à leur admission. Cette étude porte par conséquent sur la plus vaste cohorte de SCA analysés à ce jour, traités par divers antagonistes des récepteurs de la glycoprotéine GPIIB/IIIA à la phase aiguë.
Ce sujet est important car les SCA sont à l'origine de 1 million d'hospitalisations par an aux Etats-Unis ; de plus, 20-30 % des patients ayant une telle pathologie sont également diabétiques.
Ces 4 essais ont inclus au total 35 000 patients environ, dont plus de 5 000 étaient diabétiques.
PARAGON A (n = 2282) a évalué l'efficacité de différentes doses de lamifiban seul ou associé à l'héparine chez des patients ayant un SCA.
PARAGON B (n = 5225) avait pour objectif de comparer les effets du lamifiban au placebo dans cette même affection, la dose de lamifiban étant ajustée à la fonction rénale.
PURSUIT (n = 10 948) a étudié, chez des sujets ayant un SCA avec une ischémie sans sus-décalage persistant de ST, les effets de l'administration de l'eptifibatide en plus de l'aspirine, sur la survenue des événements cardio-vasculaires majeurs.
GUSTO IV, étude randomisée réalisée en ouvert, a inclus 16 600 patients souffrant d'un infarctus du myocarde avec sus-décalage de ST. Un groupe de patients a reçu de la rétéplase, l'autre, une combinaison rétéplase et abciximab ; tous recevaient de l'héparine et de l'aspirine, en plus du traitement de l'essai.
On constate, chez l'ensemble des patients examinés, que le diabète constitue un facteur prédictif indépendant de mortalité dans cette population au 30e jour après la survenue d'une insuffisance coronarienne aiguë sans
sus-décalage de ST (hazard ratio : 1,58 ; p = 0,001).
De façon plus précise, la mortalité est plus importante chez les sujets les plus âgés (7,7 % chez les plus de 65 ans versus 2,7 % si l'âge est égal ou inférieur à 65 ans), ceux traités par insuline (6,5 % versus 5,1 % pour les non-insulinodépendants, différence statistiquement significative).
L'influence d'une altération de la fonction rénale est très marquée puisque la mortalité à 30 jours atteint 12,6 % en cas de créatinine plasmatique supérieure à 1,5 mg/dl, alors qu'elle est de 4,8 % en dessous de cette concentration. Ainsi, même modérée, l'insuffisance rénale est un facteur de mauvais pronostic.
Evaluer les stratégies invasives
Chez les diabétiques ayant un SCA, l'âge avancé, une fonction rénale altérée, des signes d'ischémie sur l'ECG initial, un diabète insulinodépendant, des antécédents d'insuffisance cardiaque représentent des facteurs prédictifs indépendants et significatifs de mortalité au 30e jour après l'hospitalisation. Le risque de décès est corrélé à la présence de ces 5 facteurs de risque : il passe successivement à 2 %, à 6 %, à 9,5 %, à 13 % et à 30 %, selon le nombre de ces facteurs. Le dernier pourcentage mentionné est à interpréter avec prudence, car il concerne un groupe de patients en nombre limité.
« L'ensemble de ces données devrait avoir une portée décisive dans la prise en charge des SCA en pratique quotidienne, a conclu M. Roffi, car il a été récemment démontré que les diabétiques bénéficient largement de l'utilisation de certains inhibiteurs GPIIB/IIIA, en termes de réduction de la mortalité. » Des études complémentaires sont nécessaires pour évaluer davantage l'impact des stratégies « invasives » chez les diabétiques.
D'après la communication du Dr Marco Roffi, Cleveland (Ohio, Etats-Unis).
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature