Savoir évoquer le diagnostic

L’œsophagite à éosinophiles réalise une inflammation chronique de la paroi de l’œsophage où prédominent les éosinophiles. Sur le plan physiopathologique sont avancés : une prédisposition génétique associée à une altération de la barrière épithéliale de l’œsophage (liée aux reflux gastro-œsophagiens physiologiques ?). Cette altération favoriserait le contact avec des allergènes alimentaires. Les biopsies plus systématiques lors des fibroscopies, expliquent des diagnostics de plus en plus fréquents.

Toute dysphagie impose fibroscopie

Chez l’adulte jeune, la dysphagie est au 1er plan. Rarement sévère, elle évolue souvent depuis longtemps : le patient s’y est habitué. « Négliger une dysphagie à laquelle le patient s’est habitué, c’est risquer un diagnostic à l’occasion d’un accident d’impaction alimentaire imposant une extraction endoscopique… dont le patient et l’endoscopiste se seraient bien passés ! » met en garde le Pr Frank Zerbib, gastro-entérologue au CHU de Bordeaux, invitant à retenir que : « Toute dysphagie impose une exploration endoscopique, quel que soit l’âge », l’étiologie étant dans 95 % des cas organique.

Chez l’enfant, la symptomatologie digestive est fruste : douleurs abdominales, nausées, vomissements… rarement dysphagie. Pour le Pr Zerbib « il faut savoir évoquer le diagnostic si ces symptômes digestifs perdurent chez l’enfant et demander une fibroscopie ».

Une prise en charge souvent au coup par coup

La majorité des patients, habituée aux symptômes et peu gênée, se traite au coup par coup. La prise en charge de 1re intention repose sur les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) à double dose pendant 6 à 8 semaines. Ils renforcent la barrière épithéliale et diminuent l’exposition immunitaire aux allergènes alimentaires transitant par l’œsophage. Si les IPP soulagent 40 % des patients… ils rechutent à l’arrêt des IPP, au contact de l’allergène. L’idéal serait de trouver la dose minimale efficace assurant à long terme une rémission clinique et surtout histologique qui éviterait fibrose et sténoses… un objectif rarement atteint.

En 2e intention, le traitement repose sur les corticoïdes topiques, prescrits 8 semaines en spray à avaler (et non inhaler). Des essais cliniques de galéniques sont en cours (gels, comprimés orodispersibles, plus simples à avaler pour l’enfant).

La contraignante recherche d’allergènes alimentaires

Les tests habituels sanguins ou cutanés sont inutiles car pris en défaut. « Le seul moyen d’identifier l’allergène est le régime d’exclusion des 4 ou 6 familles d’aliments le plus souvent en cause avec tests de réintroduction », explique le Pr Zerbib. Cette recherche très contraignante par rapport aux symptômes (éviction alimentaire lourde + 5 à 7 endoscopies) s’adresse aux patients motivés, non soulagés par les traitements.

L’exclusion pendant 6 semaines - limitée aux 4 familles le plus souvent incriminées (lait, blé, œufs, fruits de mer) - normalise dans 75 à 80 % des cas l’histologie (disparition de l’éosinophilie sur les pièces de biopsie). Elle confirme alors le diagnostic d’allergie. « La 1re famille est ensuite réintroduite (pendant 6 semaines, conclues par un contrôle endoscopique avec biopsies). Si l’histologie reste normalisée, on ajoute la 2e famille pendant 6 semaines etc. Si l’éosinophilie réapparaît, l’allergie à la famille nouvellement réintroduite est avérée, et justifie son éviction », précise le Pr Zerbib.

Quant au traitement des sténoses, il repose sur les dilatations endoscopiques.