TROIS à six millions de femmes souffrent d'incontinence urinaire, avec, on le sait, un lourd retentissement sur leur qualité de vie. Et, pourtant, le sujet reste le plus souvent tabou et la plupart des femmes considèrent ce symptôme, pourtant très handicapant, comme une fatalité. Comme l'explique le Dr Jean-François Hermieu, les médecins doit faire le premier pas et rechercher une incontinence urinaire en posant simplement la question : «Vous arrive-t-il d'avoir des pertes ou des fuites urinaires?», sans utiliser le terme « incontinence », qui a une consonance très péjorative pour la plupart des femmes. Ensuite, l'interrogatoire vise à déterminer le type d'incontinence : «Est-ce que la fuite survient spontanément lors d'un effort (toux, rire, éternuement, saut, course…) ou après avoir ressenti le besoin irrépressible d'uriner?». Il faut également évaluer le retentissement de la maladie, la gêne familiale et sociale, notamment pour la pratique d'activités sportives.
L'incontinence d'effort peut-être la conséquence d'une hypermobilité urétrale ou d'une insuffisance sphinctérienne. Ces deux mécanismes physiopathologiques ont les mêmes causes : vieillissement, carence estrogénique, grossesses et accouchements, efforts de poussée (constipation, toux chronique…). L'incontinence par urgenturie se définit par un désir soudain, impérieux et fréquemment irrépressible d'uriner déclenché par une stimulation sensorielle, émotionnelle ou réflexe. Toutes les pathologies avec irritation vésicale, notamment les infections, mais aussi les tumeurs, peuvent en être responsables, mais, dans la plupart des cas, aucune cause n'est identifiée. Un bilan comprenant un Ecbu, une échographie à la recherche d'un résidu, et, en cas d'hématurie ou de suspicion d'une tumeur vésicale, une cystoscopie.
Rééducation périnéale.
Dans l'incontinence urinaire d'effort, le traitement initial est une rééducation périnéo-sphinctérienne. Si la patiente est motivée et observante, la rééducation périnéale apporte une amélioration dans trois cas sur quatre. Toutefois, moins d'une patiente sur deux conserve le bénéfice de la rééducation à quatre ans. Si la rééducation ne suffit pas (dix à vingt séances bien conduites), on fera appel à l'avis d'un spécialiste en vue de réaliser un bilan urodynamique qui permet de confirmer l'indication de pose de bandelettes vaginales, «une technique révolutionnaire qui permet de guérir plus de huit patientes sur dix», explique le Dr Hermieu.
La prise en charge de l'incontinence urinaire par urgenturie passe, tout d'abord, par des conseils comportementaux (ne pas se retenir d'uriner, ne pas uriner par « précaution », se détendre lorsque l'on est aux toilettes…). Le traitement pharmacologique par anticholinergiques peut être proposé en première intention. Plusieurs molécules sont disponibles : l'oxybutynine, le chlorure de trospium et le flavoxate, qui sont remboursés à 35 %. La solifénacine et la toltérodine ne sont pas remboursées. L'oxybutynine est la molécule qui donne le plus d'effets secondaires atropiniques, et sa durée de vie est limitée à quatre heures. Le chlorure de trospium a l'avantage de ne pas passer la barrière hémato-encéphalique et évite donc les confusions mentales que peut donner l'oxybutynine, surtout chez la personne âgée. De plus, sa demi-vie est longue : une prise toute les douze heures suffit. Si l'incontinence urinaire impérieuse est très gênante et que les anticholinergiques sont contre-indiqués, inefficaces ou mal tolérés, deux traitements peuvent être envisagés : des injections vésicales de toxine botulique ou la neurostimulation sacrée.
« Actualité en urologie », session présidée par le Pr Christian Coulange (Marseille) avec la participation des Prs Vincent Ravery (Paris), Michel Averous (Montpellier) et les Drs Jean-François Hermieu (Paris) et Patrick Coloby (Pontoise).
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