PRÈS DE 40 % des patients atteints de PR échappent aux anti-TNF alpha, comme le montre l'exploitation des données de registres conduite par T. K. Kvien en Norvège. Une possible responsabilité des lymphocytes B dans la cascade immunitaire vecteur de l'inflammation était suspectée depuis longtemps et le Laboratoire Roche a su mener à terme les études permettant de lancer la première thérapie ciblant spécifiquement cette voie.
Le rituximab (Mabthera), indiqué depuis 1996 dans le Lmnh (1), a été expérimenté dès 1998 dans des PR sévères. Il est indiqué en seconde intention dans les PR sévères, prescrit en deux cures de 1 000 mg à 15 jours d'intervalle. Selon l'activité de la PR, les cures peuvent être répétées une ou deux fois par an. Une injection préalable de corticoïdes est recommandée pour diminuer les réactions à la perfusion. Dans l'étude REFLEX, le rituximab a montré sa remarquable efficacité associé à du méthotrexate, puisque plus de 50 % des patients ont observé une amélioration significative (ACR 20), 27 % une régression de moitié des symptômes (ACR 50) et, enfin, 12 % une très nette amélioration (ACR 70). L'imagerie confirme les résultats cliniques en montrant une diminution de 50 % des lésions structurales par rapport au placebo après un an. Une autre étude rapporte des résultats aussi favorables après trois cures : de 14 à 25 % (selon les indications) atteignent le score ACR 70.
Un maintien de l'efficacité dans le temps.
Lors du dernier congrès de l'Eular à Barcelone (2), E. Keystone (Toronto) a confirmé un maintien de l'efficacité dans le temps (571 patients, après échec des anti-TNF), tandis que P. Emery (Leeds) avançait des résultats identiques après échec des DMARDs (3) (273 patients). Deux mille quatre cent trente-huit patients/années donnent du recul pour apprécier la tolérance.
Dans une métaanalyse de 1 053 cas, R. van Vollenhoven (Stockholm) montre une stabilisation des infections graves (entre 2 et 4 %) et une discrète augmentation des infections bénignes après quatre cures (infections respiratoires hautes, infections urinaires). Mais le rituximab n'est pas la seule arme que fourbit le laboratoire suisse à l'assaut de ce marché mondial de 21 millions de patients.
A partir des travaux de sa filiale japonaise Chugai, une autre voie originale est explorée, celle de l'interleukine 6.
En agissant spécifiquement sur son récepteur, le tocilizumab (Actemra) inhibe la cascade inflammatoire tout en agissant sur les ostéoclastes. Bien que portant sur une étude de 24 semaines (623 patients), les résultats sont encourageants, pour J. Smolen (Vienne), principal investigateur de l'étude OPTION, «le tocilizumab fait preuve d'une très nette efficacité sur le plan clinique». Il est vrai que dans 28 % des cas, des rémissions ont été observées (4).
Parties du Japon, où Actemra est autorisé dans la maladie de Castleman depuis 2005, les études de phase III vont se poursuivre en Europe et aux Etats-Unis. Et la relève devrait suivre, puisque deux anticorps monoclonaux anti-CD20 sont en phase I et II.
Congrès Eular (1) Lymphome malin non hodgkinien.
(2) The Annual European Congress of Rhumatology, du 13 au 16 juin 2007.
(3) DMARDs : Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drugs.
(4) DAS 28 (Disease Activity Score) inférieur à 2,6.
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