Après cinquante ans de bons et loyaux services, la warfarine a largement fait la preuve de son efficacité dans le cadre de la prévention des AVC ischémiques chez les patients atteints de fibrillation auriculaire (FA), mais l'incidence des hémorragies cérébrales chez le sujet âgé traité reste élevée. Un nouvel inhibiteur direct de la thrombine, le ximelagatran, sans rien céder à la warfarine en terme d'efficacité, mais dont le maniement est considérablement simplifié, pourrait prétendre à remplacer le traitement préventif de référence des complications ischémiques de la FA.
C'est en effet ce que laissent entendre les rapporteurs de l'essai SPORTIF III (Stroke Prevention using Oral Thrombin Inhibitor in atrial Fibrillation).
Cet essai a porté sur 3 407 patients en FA recrutés dans 23 pays, qui ont reçu par tirage au sort la warfarine à une dose quotidienne suffisante pour maintenir l'INR, mesuré mensuellement, entre 2 et 3, ou le ximelagatran à la dose de 36 mg deux fois par jour per os.
Affirmer la « non-infériorité »
L'intérêt médical indéniable de la warfarine ne permettant pas d'envisager une étude comparant le ximelagatran à un placebo, l'essai SPORTIF III était dessiné de façon à démontrer que l'efficacité de l'inhibiteur de la thrombine n'était « pas inférieure » à celle de la warfarine.
Après un suivi moyen par patient de dix-sept mois, soit un total de 4 941 patients-année, les investigateurs livraient les résultats suivants : 56 événements primaires (AVC ischémiques ou hémorragiques et embolies systémiques) sont survenus dans le groupe traité par la warfarine (2,3 % par an) contre 40 dans le groupe ximelagatran (1,6 % par an), ce qui a permis d'affirmer la « non-infériorité » de la nouvelle molécule vis-à-vis de la warfarine. En effet, il a été noté une réduction dans le groupe ximelagatran de 29 % du risque relatif et de 0,7 % du risque absolu de survenue d'événements primaires par rapport au groupe warfarine (différence non significative).
Toutefois, la différence de réduction des risques relatifs et absolus entre les deux groupes devenait significative en faveur du ximelagatran (respectivement 41 % et 0,9 %, p = 0,018) si l'on tenait compte de la population de patients effectivement traités durant toute la durée de l'étude et non plus du nombre global de malades incluant par définition les malades pour lesquels le traitement avait été arrêté.
Aucune différence significative entre les deux bras de traitement n'a été observée pour ce qui concerne le taux d'accidents vasculaires hémorragiques, d'hémorragies majeures ou fatales. En revanche, si l'on prend cette fois également en compte les hémorragies mineures, le groupe ximelagatran se caractérisait par un nombre significativement moindre d'accidents (25,5 % contre 29,5 %, p = 0,007).
Le taux de mortalité de toute cause confondue était le même dans les deux bras de traitement.
Surveiller les transaminases
En pratique, le ximelagatran a l'avantage par rapport à la warfarine de ne nécessiter aucun ajustement de dose ni contrôle régulier de son action anticoagulante et pourrait donc être plus facilement proposé à l'importante proportion de patients en FA constante - presque 50 % - sans traitement préventif du risque embolique. Il apparaît légèrement plus efficace que la warfarine mais n'apporte pas de garantie supplémentaire vis-à-vis des accidents hémorragiques graves. Les rapporteurs de l'essai SPORTIF III font enfin état d'une élévation des transaminases au-delà de trois fois la normale survenue le plus souvent entre le deuxième et le sixième mois chez 6,5 % des patients traités par l'inhibiteur de la thrombine, entraînant l'arrêt du traitement dans environ 50 % de ces cas.
D'après la communication de J.-L. Halperin (Mount Sinaï Medical Center, New York).
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature