LE TRAITEMENT médical par ciclosporine ou infliximab pourrait être préféré à la proctocolectomie chez les femmes souffrant de recto-colite ulcéro-hémorragique (Rcuh) et en âge de procréer. La raison en est le risque d’apparition d’une stérilité secondaire à l’intervention chirurgicale.
Jusqu’à une date récente, l’existence d’une Rcuh résistante à un traitement par stéroïdes conduisait à la réalisation d’une anastomose iléo-anale, avec colectomie totale, dont différentes variantes chirurgicales ont été proposées (poche iléale en J ou en S). Ce type d’intervention est bien toléré. Il permet en général une bonne qualité de vie, même si, d’un point de vue psychosocial, de nombreuses personnes, en particulier des femmes, se plaignent de la lourdeur du traitement. En outre, des études préliminaires semblaient indiquer que l’intervention chirurgicale peut induire à moyen terme une stérilité.
Taux d’infertilité de 50,1 %.
Deux nouvelles molécules – la ciclosprine et, plus récemment, l’infliximab – sont proposées dans le traitement des formes réfractaires de Rcuh. C’est pourquoi le Dr A. Waljee (Ann Harbor, Etats-Unis) a effectué une métaanalyse des études publiées sur la fécondité des femmes atteintes de Rcuh, opérées par colectomie. Il voulait situer la place respective des traitements médicaux et chirurgicaux.
Au total, huit études déjà publiées contenaient des données sur ce sujet. Ces publications étaient hétérogènes, puisque, pour l’une d’elles, le taux de stérilité préopératoire estimé était de 38 %, contre 15 % habituellement. Au total, la métaanalyse a porté sur 428 femmes traitées médicalement et 601 qui avaient subi une chirurgie. Le taux d’infertilité était de 19,9 % pour les premières, contre 50,1 % pour les secondes. Les auteurs concluent à une majoration du risque d’infertilité d’un facteur 3 et proposent que cette donnée soit désormais prise en compte dans l’information donnée aux patientes sur les différentes options thérapeutiques, en cas d’échec au traitement par stéroïdes.
L’origine de la majoration du risque de stérilité ne semble pas liée au type d’intervention chirurgicale (poche en S ou en J). Dans deux des études, les femmes stériles ont subi une hystérosalpingographie afin de préciser l’origine de leur stérilité. Il semblerait que leur état soit en rapport avec une occlusion tubaire secondaire à la présence d’adhérences. La proctocolectomie est habituellement réalisée en deux temps (avec mise en place d’une poche de stomie transitoire). Or ce type de geste favorise, on le sait, l’existence de dépôts de fibrine à l’intérieur du péritoine. Les données dont les chercheurs disposent ne permettent pas de savoir si la réalisation de la colectomie par voie laparoscopique permet de limiter le risque d’adhérences et de modifier l’impact sur la fécondité des femmes.
En outre, dans l’une des études, les auteurs signalent que le risque de stérilité est majoré par l’existence de transfusion péri-opératoire. Cette donnée est confortée par d’autres études qui vont aussi dans le sens d’une majoration du risque de fausse couche spontanée dans les suites de transfusion de culots globulaires.
Eviter les gestes connus pour induire une stérilité.
Pour les auteurs, «il est important d’éviter les gestes connus pour induire un risque de stérilité chez les jeunes femmes souffrant de Rcuh en âge de procréer: transfusion sanguine, interventions abdominales à répétition, dissection intestinale distale, manipulation des tissus. Il convient, par ailleurs, de préférer les anastomoses agrafées aux anastomoses cousues pour limiter les adhérences».
Le Dr Waljee précise néanmoins que «cette étude ne permet pas de conclusion définitive, à cause de l’absence de randomisation entre les deux thérapeutiques proposées. En outre, les taux de fertilité pour ces huit études des femmes traitées médicalement étaient assez hétérogènes (de 4 à 38 %) . Enfin, il est possible que le taux de stérilité puisse aussi être lié aux différentes formes cliniques de Rcuh et que seules les formes les plus graves soient traitées par chirurgie».
« Gut », publication avancée en ligne.
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