Les classes d'antihypertenseurs se sont multipliées ces dernières années, laissant supposer que les molécules les plus récentes comme les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) ou les antagonistes calciques (IC) étaient supérieures aux traitements anciens comme les diurétiques. A la fin des années 1990, les IEC étaient préférés aux IC chez les hypertendus à haut risque ou diabétiques.
L'étude ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering to Prevent Heart Attack Trial) apporte des précisions utiles sur cette approche. Il s'agit du plus grand essai de morbi-mortalité cardio-vasculaire chez l'hypertendu, comparant un IEC (lisinopril 10 à 40 mg/j), un IC (amlodipine 2,5 à 10 mg/j), un diurétique thiazide-like (chlortalidone 12,5 à 25 mg/j) et un alphabloquant (doxosozine, dont le bras a été arrêté prématurément).
Les bons résultats de l'amlodipine
Premièrement, cet essai a montré qu'au début de l'étude 27 % seulement des hypertendus atteignaient les objectifs thérapeutiques. Au cours de l'essai, ce pourcentage s'est progressivement amélioré (jusqu'à 60 % de patients traités).
Deuxièmement, ALLHAT a montré qu'il n'y avait pas de différence significative entre les trois traitements concernant le critère principal de l'étude (infarctus du myocarde mortels et non mortels), les IEC ne faisant pas mieux que les autres molécules chez les hypertendus à haut risque et diabétiques.
L'amlodipine obtenait d'aussi bons résultats que le diurétique sur des critères secondaires comme la baisse des AVC et le taux d'événements CV. Il n'y avait pas de différence entre ces deux groupes, concernant le taux de cancer et la mortalité.
Le taux d'insuffisance cardiaque était plus élevé dans le groupe amlodipine que dans le groupe diurétique ; cependant, le taux des patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque était inférieur dans le groupe amlodipine (- 16 %). Ce résultat pourrait s'expliquer par un diagnostic plus précoce des insuffisances cardiaques dans le groupe amlodipine, permettant une meilleure prise en charge des malades.
En outre, l'amlodipine a été très bien toléré. Il n'y a pas eu d'effet délétère de l'amlodipine chez les diabétiques. Le médecin a eu moins souvent recours à une supplémentation potassique dans le groupe amlodipine que dans le groupe diurétique et la filtration glomérulaire était plus élevée. ALLHAT a donc confirmé l'efficacité et la bonne tolérance de l'amlodipine chez les hypertendus à haut risque ou diabétique.
En outre, en ce qui concerne l'intérêt des statines chez l'hypertendu, des données récentes viennent d'être fournies par l'étude ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial). Rappelons qu'il s'agit d'un essai d'intervention évaluant deux stratégies thérapeutiques d'antihypertenseurs. Le second objectif d'ASCOT était d'évaluer l'intérêt d'un traitement hypolipémiant chez les hypertendus avec un taux de CT (cholestérol total) inférieur ou égal à 2,5 g/l (6,5 mmol/l). Ce sous-groupe de patients (plus de 10 000) recevait soit 10 mg d'atorvastatine, soit un placebo. Cette partie de l'essai a dû être interrompue prématurément (à 3,3 ans) en raison de la baisse très significative des infarctus du myocarde mortels et non mortels dans le groupe atorvastatine (baisse de 36 % p < 0,0005), des AVC (baisse de 27 % p = 0,023), de tous les événements cardio-vasculaires (baisse de 21 % p = 0,0005) et de tous les événements coronariens (baisse de 29 % p = 0,0005). Le groupe atorvastatine avait un taux de CT plus bas en moyenne de 1 mmol/l que celui du groupe placebo.
De la même façon, l'étude CARDS (Collaborative AtoRvastatine Diabetes Study) vient d'être arrêtée deux ans avant son terme, en raison d'une réduction importante des événements cardio-vasculaires dans le groupe atorvastatine. Rappelons qu'il s'agit d'un essai d'intervention chez 2 800 diabétiques de type 2 sans antécédent de coronaropathie ou d'AVC et présentant un taux de LDL-C inférieur à 1,60 g/l, dont la moitié recevait atorvastatine 10 mg et l'autre un placebo. Une analyse complète des résultats devrait être publiée prochainement.
Symposium organisé par les Laboratoires Pfizer « Gestion du risque cardio-vasculaire au XXIe siècle », présidé par G. de Backer (Belgique) et I. Graham (Irlande).
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