On sait à présent que la PAS et la PP (différentielle entre PAS et PAD) sont corrélées plus significativement que la PAD au risque cardio-vasculaire imputable à l'HTA essentielle. De plus, la rigidité artérielle excessive - phénomène central - et les modifications des ondes de réflexion artérielle en périphérie, induites par la microcirculation, sont deux facteurs associés à une mortalité et à une morbidité accrues chez les hypertendus d'âge moyen.
La PP est déterminée par l'interaction de l'éjection ventriculaire gauche et des propriétés de l'arbre artériel, principalement la compliance et l'intensité et/ou la précocité des ondes de réflexion.
Pression et surcharge cardiaque
Trois types de facteurs s'opposent à l'éjection ventriculaire et interfèrent avec l'amplitude de la pression.
La PA est fonction, premièrement, des résistances périphériques, liées aux propriétés de la microcirculation (nombre d'artérioles, remodelage de la paroi artérielle et état de la vasomotricité).
Deuxièmement, la pression dépend de l'élasticité des gros troncs artériels : ainsi, une artère compliante n'induit ni développement important de la pression ni travail ventriculaire excessif ou supplémentaire.
Troisièmement, la réflexion de l'onde de pression aortique interagit avec l'éjection du VG.
En effet, cette éjection provoque une onde de pression aortique. Cette onde incidente se propage le long de l'arbre artériel. Lorsqu'elle rencontre des différences de structure ou de géométrie induites par le calibre réduit des artères périphériques, cette onde primaire génère une onde « en écho ».
En cas de rigidité artérielle excessive, l'onde réfléchie est plus intense et sa vitesse de propagation le long de l'aorte est plus rapide de la périphérie vers le cur. En conséquence, onde incidente et réfléchie se « téléscopent » prématurément à la racine de l'aorte, en début de systole, et non comme à l'état normal en diastole. Cette modification de la coordination et de l'amplitude des ondes est à l'origine d'une augmentation de la masse du VG, due à la contrainte systolique accrue ; cette anomalie est responsable d'une ischémie myocardique, liée à la baisse de la PAD et à la diminution de la perfusion coronaire.
Effets centraux et périphériques
Les différentes classes d'anti-HTA ont les mêmes effets sur la PA, mais seuls les IEC ont démontré qu'ils diminuent la masse ventriculaire gauche.
Abaisser la PAS, normaliser la rigidité des gros troncs artériels (mesurée par la vitesse de l'onde de pouls - VOP) et moduler les ondes de réflexion pourrait paraître une stratégie intéressante dans la prise en charge de l'HTA, pour tenter de prévenir les événements cardio-vasculaires.
L'étude REASON (Preterax in Regression of Arterial Stiffness in a Controlled Double-Blind Study) a été conçue afin d'évaluer les effets antihypertenseurs de l'association faiblement dosée de perindopril (2 mg) et d'indapamide (0,625 mg) sur la PAS et la PP humérales et centrales.
Cet essai clinique a comparé les effets de cette association fixe IEC/diurétique à ceux d'un bêtabloquant de référence, l'aténolol.
Après la randomisation, 471 patients ayant une HTA essentielle ont reçu soit l'association, soit le comparateur.
Diminution de l'intensité des ondes de réflexion
Les résultats au douzième mois indiquent que l'association médicamenteuse abaisse plus efficacement que le comparateur, et ce de façon significative, la PAS et la PP, principalement au niveau de l'aorte et des artères centrales. Cette action est liée à une diminution significative de l'intensité des ondes de réflexion.
La plus grande efficacité de l'association sur les pressions aortiques s'est traduite par une diminution significative de la masse du VG, diminution non observée avec le comparateur.
D'après un entretien avec le Dr Gérard London, hôpital Manhès (Fleury-Mérogis), à l'issue d'un symposium satellite organisé en collaboration avec Ardix/Therval Médical, dans le cadre des Premières rencontres franco-italiennes de l'hypertension, sous l'égide des Sociétés française et italienne d'hypertension artérielle.
Etude ADVANCE
Cet essai randomisé, contrôlé versus placebo, a pour objectif de déterminer les effets à long terme sur l'atteinte macrovasculaire et microvasculaire, à partir d'une double approche : d'une part, la baisse de la pression artérielle par une association faiblement dosée d'un IEC et d'un diurétique ; d'autre part, le contrôle de la glycémie. Le suivi des patients devrait durer 4,5 ans ;
10 000 adultes diabétiques de type 2 seront inclus dans plus de vingt pays. Après la randomisation, les patients sont répartis en quatre groupes : association fixe de perindopril 2 mg/indapamide 0, 625 mg plus contrôle intensif de la glycémie par un sulfamide hypoglycémiant ; association fixe de perindopril 2 mg/indapamide 0, 625 mg plus recommandations diététiques standards ; placebo plus contrôle intensif de la glycémie par un sulfamide hypoglycémiant ; placebo plus recommandations diététiques standards.
Si la prescription d'un IEC apparaît nécessaire, il s'agira nécessairement du perindopril, quel que soit le bras de traitement.
Le premier critère principal d'évaluation de l'efficacité du traitement est un critère composite incluant les AVC, les infarctus du myocarde non mortels et les décès cardiovasculaires. Le second critère est un composite comprenant la survenue - ou l'aggravation - d'une néphropathie ou d'une rétinopathie diabétique.
Le suivi portera aussi sur l'incidence de l'insuffisance coronaire, l'insuffisance cardiaque, la microalbuminurie, la démence et la mortalité totale.
A ce jour, 5 400 patients ont été randomisés dans ADVANCE. Les résultats finaux sont prévus en 2006.
D'après un entretien avec le Pr John Chalmers, Sydney (Australie) dans le cadre des 1res Rencontres franco-italiennes de l'hypertension, sous l'égide des Sociétés française et italienne d'hypertension artérielle
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