7e Forum national du Club Isambert 20 janvier 2002, Paris

Rhinites allergiques : l'intérêt de la classification « ARIA »

Publié le 14/02/2002

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Les allergies ORL sont fréquentes et intéressent 15 à 25 % de la population générale.

Parmi les rhinites figurent les rhinites d'origine inflammatoire et dans ce groupe, les rhinites allergiques.
« Chez le tout-petit, affirme le Dr Yves Saban (Nice), la rhinite allergique peut être considérée comme négligeable, il s'agit davantage de problèmes de végétations, pathologies virales, maladies d'adaptation. Toutefois, vers l'âge de 4-5 ans des rhinites allergiques peuvent apparaître puis augmenter à l'âge adulte et diminuer ensuite avec l'avancé en âge.
Il existe des rhinites inflammatoires non allergiques qu'il ne faut pas sous-estimer qui ont comme particularité une certaine chronicité et une perte de l'odorat. »
L'interrogatoire et l'examen clinique vont permettre d'argumenter le diagnostic de rhinite allergique. Les rhinites aiguës allergiques polliniques en particulier se traduisent par une irritation de type explosive avec le nez qui coule, des éternuements en salves avec coryza (le plus souvent des rhinoconjonctivites allergiques). Face à ce tableau aigu existent des tableaux de rhinites persistantes ou traînantes, les tests cutanés dominés par les pricks-tests trouvent ici leur indication. « Les RAST tests par radio-immunologie sont fiables mais relativement coûteux. Il faut demander des multi-RAST plutôt que des RAST ciblés qui ne doivent être demandés que lorsqu'il persiste un doute sur l'origine allergique alors que les tests cutanés n'ont pas été démonstratifs », explique le Dr Saban. La radiologie n'a pas d'intérêt dans ce contexte. Si une rhinosinusite est suspectée, une tomodensotométrie des sinus sera alors préférée.

Classification des rhinites allergiques

Fort des données de l'anamnèse et de l'examen clinique, la rhinite peut être classée selon deux paramètres majeurs, sa durée et sa sévérité, figurant dans les recommandations relativement récentes dénommées « Aria » :
- selon la durée, la rhinite intermittente a une évolution inférieure à 4 jours ou inférieures à 4 semaines par an ; la rhinite peut être persistante répondant aux paramètres contraires ;
- selon la sévérité, la rhinite peut être qualifiée de légère à modérée/sévère perturbant la qualité de la vie (le sommeil, l'activité professionnelle...).
Les trois grands axes du traitement sont l'éviction de l'allergène, le traitement médical, l'immunothérapie spécifique. « L'éviction de l'allergène doit être proposée systématiquement chaque fois que cela est possible, affirme le Dr Yves Saban. C'est un élément important mais relativement modeste de l'efficacité thérapeutique. Néanmoins, l'éviction de l'allergène garde toute son importance dans le cadre des maladies professionnelles. »
Le traitement médical repose sur deux grandes catégories de médicaments :
- les médicaments locaux sont essentiellement les corticoïdes par voie nasale, « les plus récents présentent l'avantage de la monoprise, souligne le spécialiste. Ces rhinocorticoïdes permettent de prendre en charge la plupart des rhinites allergiques et sont à réserver aux formes modérées à sévères ou éventuellement aux formes légères persistantes. Les autres traitements locaux sont les cromoglycates et les anti-histaminiques par voie locale qui ont un certain intérêt dans ces rhinites, en seconde intention ou en traitement associé aux corticoïdes si ces derniers sont insuffisants. »
Le traitement par voie générale est dominé par les anti-histaminiques qui peuvent être proposés dans les rhinites simples, intermittentes et légères. Néanmoins, ils peuvent être très utiles en cas de rhinite sévère, résistante et pour laquelle les traitements locaux sont insuffisants.

La place des corticoïdes par voie générale

Les corticoïdes par voie générale en comprimés ont un intérêt indiscutable dans la rhinite sévère. « Mais je suis résolument hostile aux corticoïdes par voie injectable dont l'action est retardée. La iatrogénie est trop importante », a insisté le Dr Saban.
Quant à la place de l'immunothérapie spécifique ou désensibilisation, elle doit être réservée aux cas où l'allergène a été clairement identifié comme responsable de la pathologie. Cette désensibilisation doit être poursuivie au minimum trois à cinq ans car elle est dose-dépendante, « plus longtemps on traite le patient, mieux il va se sentir, poursuit le Dr Saban. Mais ce geste comporte des règles que doit connaître le médecin généraliste : « C'est un acte dangereux au cours duquel un choc anaphylactique peut survenir dans la demi-heure qui suit l'injection, ce risque est d'autant plus grand que l'allergène injecté est de plus en plus purifié. Il est donc exclu de laisser un patient rentrer chez lui après l'injection, une surveillance impérative d'une demi-heure doit être instaurée. Même si ce risque reste exceptionnel, le patient doit avoir reçu l'information. S'il refuse cette surveillance, il doit être récusé, il ne faut pas transiger », explique le Dr Saban.
Il faut bien sûr disposer dans son cabinet médical d'une trousse d'urgence avec des corticoïdes d'action immédiate par voie injectable, de l'adrénaline.

Quid de la chirurgie

Si le patient présentant une rhinite allergique a une pathologie morphologique telle qu'une déformation de la cloison, des cornets hypertrophiques, de grosses végétations chez l'enfant, le rôle de l'ORL est important dans l'évaluation de cette obstruction nasale persistante. La chirurgie a ici une place essentielle.
Dans certains cas, on peut observer des pathologies intriquées (asthme, reflux gastro sophagien associé). « Très souvent, affirme le Dr Saban, un patient qui présente une rhinite allergique peut présenter un asthme et vice versa. Il est donc important face à une allergie nasale d'ausculter les bronches. »

D'après la communication du Dr Yves Saban (Nice) parrainée par les Laboratoires AstraZeneca.

Dr Sylvie LE GAC