La physiopathologie du reflux gastro-oesophagien est multifactorielle, mais elle correspond pour l'essentiel à des anomalies motrices sévères du bas oesophage et du sphincter oesophagien inférieur.
Outre l'impact important de ces anomalies, la sévérité des symptômes, plus particulièrement le pyrosis, et l'agression de la muqueuse oesophagienne sont corrélées à la durée totale de l'exposition de la muqueuse à la causticité du liquide gastrique. L'acidité gastrique joue donc également un rôle majeur dans la pathogenèse du reflux et constitue une des cibles du traitement.
Pour le Pr M. Michael Wolfe (Boston, Etats-Unis), ce
traitement peut être envisagé de deux façons :
- corriger les mécanismes impliqués dans sa pathogenèse par augmentation du tonus sphinctérien, amélioration de la clairance oesophagienne, diminution du volume du contenu gastrique par augmentation de la vidange gastrique ;
- soulager les symptômes en neutralisant la sécrétion acide, ce qui a non seulement un effet symptomatique, mais ce qui prévient également l'agression de la muqueuse.
Jusqu'à l'introduction des inhibiteurs des récepteurs H2 à l'histamine à la fin des années 1970, les antiacides ont constitué l'essentiel du traitement du RGO. Ils sont maintenant utilisés exclusivement à la demande en cas de pyrosis modéré et épisodique, très fréquemment par les patients eux-mêmes car ils procurent un soulagement rapide mais le plus souvent temporaire.
Les inhibiteurs des récepteurs H2 ont été très largement prescrits dans cette indication, mais avec des résultats parfois décevants. Aujourd'hui, ils sont habituellement employés pour soulager des symptômes peu sévères (stade I), soit seuls, soit associés à des antiacides.
Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) ont bouleversé la prise en charge des maladies digestives liées à l'acidité, du fait de leur puissante action antisécrétoire. Ils ont représenté une avancée thérapeutique majeure, notamment pour le traitement du RGO et des symptômes associés (pyrosis, régurgitations acides...), cicatrisation des lésions d'oesophagite.
Les inhibiteurs de la pompe à protons
Les IPP n'agissent pas directement sur la muqueuse gastrique, ils inhibent la sécrétion d'acide chlorhydrique de l'estomac par une action spécifique sur les pompes à protons des cellules pariétales. Ils sont ionisés et transformés en molécules actives dans les canalicules acides de la cellule où ils inhibent l'enzyme H+ K+ ATPase, c'est-à-dire la phase finale de la sécrétion acide gastrique.
De nombreuses études ont confirmé leur efficacité sur la cicatrisation des lésions et la suppression des symptômes. Dans une grande métaanalyse, portant sur plus de 7 000 patients atteints d'sophagite modérée à sévère, Chiba et coll. (1) ont démontré leur supériorité sur les antagonistes des récepteurs H2, à la fois dans la cicatrisation des lésions (84 ± 11 % contre 52 %), la suppression des symptômes (77 + 10 % de patients asymptomatiques sous IPP à la fin du traitement, contre 48 + 15 % des patients sous anti-H2) et la rapidité d'action.
30 minutes avant le petit déjeuner
En dépit de ces progrès, le traitement par IPP ne permet pas d'obtenir 100 % de succès, une faible proportion de patients résistant ou répondant mal au traitement. Chez ces sujets, l'heure de la prise du médicament pourrait intervenir. Pour que son effet soit maximal, la dose doit être prise 30 minutes avant le petit déjeuner. Cet horaire étant respecté, il est recommandé d'augmenter la posologie avec une deuxième dose, prise avant le repas du soir, avant d'envisager un changement d'IPP, précise le Pr M. Michael Wolfe.
Le RGO étant le plus souvent chronique, le traitement doit être poursuivi au long cours. La plupart des patients, particulièrement ceux qui ont une oesophagite de stades III et IV, rechutent dès l'abandon du traitement. Le maintien de la rémission requiert habituellement d'utiliser le même médicament à la même posologie que pour le traitement initial.
Orlando. Association américaine de gastro-entérologie 2003. « Therapeutic Challenges : From Diagnosis to Long Term Management of GERD », symposium organisé par les Laboratoires Altana Pharma.
1) Chiba N., De Gara C. J., Wilkinson J. M., Hunt R. H. Speed of Healing and Symptoms Relief in Grade II à IV Gastroesophageal Reflux Disease : a Meta-Analysis. Gastroenterology. 199112 : 1798-1810.
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