RGO : la réponse par les IPP de nouvelle génération

Publié le 12/02/2002

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De notre envoyée spéciale
à Prague

Le rabeprazole (Pariet, Laboratoires Janssen-Cilag) est un IPP de nouvelle génération qui a montré son efficacité dans la phase aiguë et le traitement au long cours du RGO. Grâce à son pKa élevé, il se concentre dans les canalicules sécrétoires des cellules pariétales pour inhiber les pompes à protons plus rapidement. Une récente étude nantaise de pHmétrie chez 27 sujets volontaires sains a montré que, sous rabeprazole 10 mg, l'inhibition sécrétoire est précoce ; dès le premier jour, le pH médian des 24 heures et le temps passé au dessus de pH 3 sont significativement plus élevés. La variabilité individuelle est faible.

Du point de vue clinique, une diminution du score de pyrosis est observée dans les 3 à 7 premiers jours de traitement.

Diminution du score du pyrosis

Le diagnostic de RGO est avant tout clinique, l'endoscopie permet de caractériser l'inflammation sous-jacente et de rechercher d'éventuelles complications. Une endoscopie négative n'élimine pas le diagnostic. Des signes d'alarme rendent l'examen indispensable : amaigrissement, dysphagie, hémorragie digestive, anémie, altération de l'état général. De même, des signes digestifs chez l'homme de plus de 50 ans doivent faire éliminer un cancer.
En cas de récidive symptomatique précoce à l'arrêt du traitement, la répétition de l'endoscopie n'est pas nécessaire car l'aspect et le degré des lésions sont relativement stables dans le temps pour un même patient. Se pose alors l'indication d'un traitement au long cours par IPP. Sous rabeprazole 10 mg, 70 % des patients ne récidivent pas à un an.
En cas de symptômes digestifs, peu typiques à type de dyspepsie par exemple, résistant à un traitement antisécrétoire, une pHmétrie sophagienne sous traitement complète l'examen et vérifie qu'il existe une relation entre l'acidification de l'sophage et les douleurs. En cas de confirmation, l'alternative consiste soit à renforcer le traitement antisécrétoire, soit à envisager une chirurgie antireflux.

L'éradication de Helicobacter pylori

L'autre indication des IPP est l'éradication de H. pylori. Un antécédent d'ulcère chez un patient qui doit être mis sous anti-inflammatoire ou sous aspirine doit faire rechercher et éradiquer la bactérie.
La recherche de H. pylori se fait grâce au test respiratoire à l'urée, à la sérologie (qui reste positive de six à douze mois après l'éradication) ou la recherche d'antigène dans les selles (HpSA). Le test INFAI des Laboratoires Janssen-Cilag est disponible en pharmacie sous forme de kit ; il a une AMM, mais n'est pas encore remboursé. La mesure, réalisée en laboratoire, doit se faire quatre semaines au moins après l'arrêt de traitements antibiotiques et/ou antisécrétoires chez un patient à jeun. Après absorption par voie orale d'une solution d'urée marquée avec un isotope non radioactif (le C13), un temps de latence de trente minutes permet l'hydrolyse de l'urée par uréase bactérienne et la mesure du CO2 (13) marqué dans l'air expiré.
Le traitement repose sur une trithérapie : IPP pleine dose et antibiothérapie (amoxicilline et clarithromycine ou métronidazole) pendant sept jours, avec contrôle d'efficacité de quatre à six semaines après. Le taux d'éradication est actuellement estimé à environ 70 %. Avec le rabeprazole il est de 94 %.
La prévalence de H. pylori est en diminution constante, de même que la prévalence des ulcères (dix fois moindre qu'il y a dix ans). Un tiers des ulcères est du aux AINS. Ce risque peut être diminué soit par un AINS sélectif (type anti-COX2) soit par la coprescription d'un IPP ou de misoprostol avec l'AINS classique.
L'éradication de H. pylori est aussi une mesure prophylactique dans le cancer gastrique dont le risque est huit fois plus important chez un sujet infecté par rapport à un sujet non infecté.
Enfin, la crainte qui existait, dans les années 1980, de voir l'exacerbation des symptômes de RGO (le pyrosis) lors d'une éradication systématique de H. pylori a été levée.

(1) Avec le Pr Bruley des Varannes (Nantes), le Dr Thierry Vallot (hôpital Bichat, Paris), le Dr Anne Courillon-Mallet (Villeneuve-Saint-Georges), le Dr Jean-Philippe Becq (généraliste, Toulouse).

Dr Lydia ARCHIMÈDE