26e Journées francophones de pathologie digestive 23-27 mars, Nantes

RGO chronique : une approche thérapeutique par endoscopie

Publié le 21/03/2002

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Dans le traitement du RGO chronique, la chirurgie, dont la référence est la fundoplicature, agit sur la béance cardiale, facteur anatomique à l'origine même du reflux acide. Cependant, dans certains cas, l'intervention est suivie de symptômes invalidants et très pénalisants, tels qu'une dysphagie ou un Bloating Syndrome.
Le plus souvent, la fundoplicature n'est envisagée qu'en seconde intention, après la prescription d'un inhibiteur de la pompe à protons (IPP), soit chez les patients améliorés par le traitement médical, mais qui souhaitent arrêter l'IPP, soit en cas de complications du RGO, ou encore si le RGO se manifeste durablement par un pyrosis associé à des régurgitations dans la bouche.

Quatre modalités interventionnelles

Depuis environ trois ans, le traitement par voie endoscopique se développe, en alternative à la chirurgie, car moins contraignant, dans les RGO dépendant des IPP, mais sans dyskinésie oesophagienne, hernie hiatale ou oesophage de Barrett.
Une dizaine de techniques instrumentales sous endoscopie sont en cours d'évaluation, fondées sur quatre principes distincts : la suture, les injections ou les implantations locales de matériel et l'hyperthermie par radiofréquence. Elles ont toutes pour dessein d'augmenter la pression du sphincter inférieur de l'sophage (SIO), lui redonnant son rôle de barrière, en particulier la suture, qui s'apparente à une chirurgie a minima.

Succès avec arrêt des IPP

Les modalités interventionnelles endoscopiques sont :
- La suture par voie endoluminale, avec points séparés ou pose d'agrafes, qui resserre la béance cardiale ; elle a pour avantage d'être adaptable à chaque cas et d'être réversible par section des points. La morbidité précoce des sutures par points est faible et les résultats sont satisfaisants : au sixième mois du suivi, de 60 à 70 % des patients traités ainsi ont pu arrêter la prise de l'IPP. La plicature par agrafage est de réalisation plus simple et, bien que moins évaluée à ce jour, certains arguments laissent penser que ses bénéfices seront plus durables.
- Les injections à l'aiguille d'un polymère dans la couche musculaire du cardia créent, dans le meilleur des cas, un anneau autour du sphincter, suivi d'une fibrose. Ce procédé très simple entraîne une amélioration identique à celle des sutures. Elle est cependant assez aléatoire, du fait des difficultés à localiser avec précision le site des injections et, à terme, de la possible élimination du produit. Des évaluations plus poussées, sur des séries plus nombreuses et pendant une durée plus prolongée, apporteront des réponses quant à son efficacité au long cours.
- L'implantation au niveau de la muqueuse du SIO de plusieurs cylindres d'un gel dans des incisions longitudinales espacées. En augmentant secondairement de volume, ces polymères semblent faire obstacle au reflux. Facile à poser et à retirer, ce matériel peut s'éliminer parfois spontanément. Les essais cliniques ont tout juste débuté.
- L'hyperthermie par radiofréquence a obtenu une approbation de la FDA, mais elle suscite encore de nombreuses interrogations. Cette technique utilise une sonde à l'extrémité de laquelle est fixé un ballonnet et quatre électrodes positionnées de façon radiale autour de celui-ci, comme des « hameçons ». Cet ensemble est placé dans la lumière du cardia et les électrodes sont déployées dans la couche musculaire, puis activées jusqu'à 85° C ; quelques dizaines de points de traitement sont ainsi créées. Les ondes de radiofréquence induisent une nécrose puis une fibrose dans la zone sphinctérienne, entraînant un certain degré de resserrement. Cette technique est de réalisation très simple, mais, en France, on hésite à l'évaluer, car on craint une destruction des fibres nerveuses véhiculant la sensibilité douloureuse. Aux Etats-Unis, les études cliniques contrôlées ont montré la survenue peu fréquente (8 %) d'effets secondaires précoces mineurs, mais quelques cas de perforations létales ont été signalés par ailleurs. La morbidité précoce et tardive reste à préciser, car la fibrose pourrait provoquer, à terme, une sténose de la partie basse de l'sophage avec développement d'un néo-méga-sophage.
Actuellement, les essais cliniques, menés à l'instigation de la Société française d'endoscopie digestive, portent essentiellement sur les sutures et les injections par voie endoscopique.
Une fois la méthode instrumentale endoscopique validée, les gastro-entérologues pourront être davantage impliqués dans la prise en charge des RGO, en proposant ce traitement spécifique.

D'après un entretien avec le Pr Thierry Ponchon, hôpital Herriot (Lyon).

Dr Caroline RIGO