« Les sujets très âgés qui souffrent d'angor sont le plus souvent fortement symptomatiques. Dans ces conditions, comme chez les sujets plus jeunes, la revascularisation par dilatation ou pontage est le meilleur traitement pour les améliorer ; l'étude TIME (Trial of Invasive versus Medical Therapy in the Elderly) le confirme à nouveau », a affirmé le Dr Nicolas Danchin (Paris).
En effet, l'étude TIME, première étude prospective randomisée, spécifiquement destinée aux sujets âgés, a comparé le traitement invasif au traitement médical chez des patients très âgés (en moyenne, 80 ans) présentant une coronaropathie chronique avec angor non stabilisé par le traitement antiangineux (au minimum deux antiangineux). Après analyse des résultats, les auteurs ont objectivé que les patients tirent un bénéfice significatif d'une revascularisation par angioplastie ou pontage coronarien lorsque celle-ci est réalisable et cela en dépit de leur profil de risque cardio-vasculaire (50 % avaient des antécédents d'infarctus du myocarde et 50 % avaient d'autres facteurs de comorbidité).
Evaluation de la faisabilité de la revascularisation
« L'intervention de revascularisation améliore leur qualité de vie, réduit la sévérité des symptômes et diminue le nombre de médicaments prescrits », a souligné le Pr Matthias Pfisterer, principal investigateur de l'étude.
Au total, ce sont trois cent un patients qui ont été randomisés dans cette étude menée dans quatorze centres suisses ; ils bénéficiaient :
- soit d'une optimisation du traitement médical avec augmentation des doses d'antiangineux, association d'anticoagulants et d'hypolipémiants ;
- soit, après évaluation de la faisabilité d'une revascularisation chirurgicale par cathétérisme, ils subissaient une angioplastie ou un pontage coronarien.
Le critère principal d'évaluation (à 6 mois) était l'amélioration des symptômes et de la qualité de vie.
Soixante quinze pour-cent des patients ont eu une revascularisation (70 % d'angioplastie et 30 % de pontage). Parmi le groupe sous traitement médical pur (en moyenne 3,3 antiangineux), un tiers ont dû être revascularisés à 6 mois, l'angor n'étant pas stabilisé.
Dans le suivi à 6 mois, les événements cardio-vasculaires globaux (décès, survenue d'un infarctus, hospitalisation pour angor instable et re-infarctus) ont été globalement plus fréquents dans le groupe traité médicalement (48 % versus 19 %, p < 0,0001).
Dans les deux bras thérapeutiques, la sévérité des symptômes et le bien-être des patients ont été améliorés avec un bénéfice plus important pour le groupe revascularisation, « sans que cette différence soit statistiquement significative », a précisé le Pr Pfisterer.
Un rapport bénéfice/risque qui doit être pesé
La mortalité a été, quant à elle, plus élevée dans le groupe revascularisation (8,5 %, contre 4 % dans le groupe médical pur, différence en deçà de la significativité). « Effectivement, commente le Dr Nicolas Danchin, le prix à payer à court terme (c'est-à-dire, ici, à 6 mois) est une mortalité accrue parce que les gestes eux-mêmes ont un risque particulier, c'est vrai pour la chirurgie chez les personnes très âgées, c'est un peu moins vrai pour l'angioplastie par rapport à la chirurgie : dans des séries de patients très âgés pontés ou dilatés, on trouve régulièrement un avantage en termes de mortalité précoce pour l'angioplastie ; le problème étant que plus les sujets sont âgés, plus ils présentent des lésions diffuses qui ne se prêtent pas à chaque fois à la dilatation, on est donc parfois obligé de passer à la chirurgie, c'est-à-dire au pontage. »
En pratique, l'angioplastie est un geste relativement peu traumatique chez les sujets très âgés et permet d'améliorer significativement une symptomatologie souvent extrêmement invalidante.
« Le jeu en vaut la chandelle, à condition d'avoir préalablement pesé le pour et le contre d'une telle intervention. Il faut surtout savoir que si l'exploration diagnostique par coronarographie est décidée, il faut être prêt à réaliser d'emblée une revascularisation par angioplastie ou chirurgie. Cela implique que les patients soient suffisamment en bon état mental et général pour que cela en vaille la peine », a conclu le Dr Danchin.
D'après la communication du Pr Matthias Pfisterer (Suisse).
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