Revascularisation coronaire : le pronostic sur l'analyse de ST à 90 minutes

Publié le 05/11/2001

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« Pour une prise en charge optimisée des infarctus du myocarde après un premier geste de thrombolyse ou de revascularisation par voie per-cutanée, il est essentiel de disposer d'un indicateur pronostique précoce et fiable. Idéalement, cet indicateur doit être facile à obtenir, simple, peu coûteux, non invasif, et applicable chez la plupart des patients hospitalisés, explique le Dr Klaus Schroden (Berlin). C'est pour cette raison que les cardiologues ont proposé, dès les années quatre-vingt, lors des premières études sur la thrombolyse, une analyse des variations des sus-décalages ou sous-décalages du segment ST. Cette valeur est alors apparue comme un indicateur fiable du succès d'une thrombolyse et de l'importance de la reperfusion. »

Plus récemment, on a montré que l'analyse des variations du segment ST permet d'estimer la survie à court terme après une angioplastie par voie per-cutanée.
Un nouveau marqueur pronostique des infarctus du myocarde à moyen terme a été proposé ces dernières années : il s'agit de la somme des sus-décalages ou sous-décalages du segment ST dans les différentes dérivations d'un ECG standard. Mais cette mesure est difficile à mettre en place en routine, car elle demande des calculs complexes. Néanmoins, une analyse précise de ce critère permet de définir trois grands groupes pronostiques : bon, moyen et mauvais.

Infarctus ayant débuté depuis moins de 6 heures

Afin de comparer l'intérêt de la mesure de la somme des variations du segment ST par rapport à l'utilisation unique de la mesure de cette variation dans une dérivation unique, une équipe de cardiologues suédois a procédé à une analyse comparative dans une cohorte de 2 719 patients - ceux de l'étude In TIME II. Ces sujets, qui présentaient un infarctus du myocarde ayant débuté depuis moins de 6 heures, avaient été randomisés pour une thrombolyse soit par lanotéplase, soit par altéplase. Lors de l'admission à l'hôpital, un examen ECG, 12 érivations, a été effectué et cet examen a été répété 90 minutes après injection du thrombolytique. Une étude du pronostic cardio-vasculaire a été effectuée à 30, 90 et 180 jours. « L'analyse de la somme des variations du segment ST a permis d'inclure l'ensemble des patients dans l'un des trois groupes pronostiques. Ces groupes se sont révélés parfaitement superposables à ceux définis lors de l'analyse unique du segment ST le plus modifié par rapport à la ligne isoélectrique » (voir tableau), explique le Dr Schroden. Cette méthode d'appréciation du pronostic est simple à mettre en place au lit du malade et permet de l'estimer à court et à moyen terme. Elle ne nécessite que la pratique de deux examens ECG à 90 minutes d'intervalle après la mise en place de procédés de revascularisation (thrombolyse ou angioplastie).
L'appréciation du pronostic par cette méthode permet le recours à des thérapeutiques complémentaires chez les sujets dont le pronostic évalué à 90 minutes est mauvais. En effet, la persistance d'une ischémie même relative pendant plus de 3 heures induit un stress oxydatif majeur, une libération massive de créatinine kinase et l'absence de remise en place des mécanismes aérobies. En réponse à ces phénomènes, on assiste à une agglutination des polynucléaires neutrophiles au sein des capillaires et à un dème, ce qui contribue encore à diminuer le flux au niveau du myocarde. Chez les patients dont le pronostic à moyen terme est mauvais, la mise en place de thérapeutiques additionnelles (par exemple, les inhibiteurs de l'agrégation plaquettaire) pourrait contribuer à améliorer le pronostic. D'autres traitements sont aussi en cours d'évaluation dans cette indication : les agents protecteurs de la fonction myocardique et les facteurs de croissance vasculaires.

« The Lancet », vol. 358, pp. 1473-1474 et 1479-1486.

Dr Isabelle CATALA