L’étude PRAMI (Preventive Angioplasty in Myocardial Infarction), présentée l’an dernier au congrès de l’ESC, avait souligné les bénéfices cliniques de la revascularisation complète mais le design de l’étude avait suscité quelques critiques.
Les résultats de l’étude CvLPRIT (Complete versus Lesion only PRimary-PCI Trial) présentés cette année en Hot Line viennent confirmer ceux de PRAMI.
Cet essai mené dans 7 centres au Royaume-Uni a inclus 296 patients qui ont été randomisés pour bénéficier d’une revascularisation de la seule artère coupable (n = 146) ou d’une revascularisation complète des artères significativement sténosées (n = 150). Dans ce deuxième groupe, la revascularisation a d’abord porté sur la coronaire coupable avant d’être complétée dans le même temps, ou au cours de la même hospitalisation.
L’atteinte de plusieurs vaisseaux était définie comme étant celle de l’artère impliquée dans l’infarctus et d’au moins une artère épicardique non impliquée, présentant moins une lésion sténosée à plus de 70 % dans un plan ou sténosée à plus de 50 % dans 2 plans. Les artères sténosées non coupables de l’infarctus devaient être des artères coronaires épicardiques majeures (›2 mm) ou une branche (›2 mm) et devaient pouvoir recevoir un stent.
Au terme d’une année de suivi, le risque d’événement cardiovasculaire majeur (critère principal composite associant décès de toutes causes, récidive d’infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque ou revascularisation suite à une ischémie) a été divisé par deux (réduction de 55 %) chez les sujets ayant eu une revascularisation de toutes les artères sténosées : 10 % (n = 15) versus 21,2 % (n = 31) chez ceux dont la seule artère responsable de l’infarctus avait été revascularisée (p = 0,009).
Ce bénéfice était significatif dès la fin du premier mois de suivi (p = 0,055).
Le temps de la procédure a été logiquement plus long en cas de revascularisation complète (55 versus 41 minutes, p‹0,0001) et le volume de produit de contraste injecté plus élevé (250 versus 190 ml, p‹0,0001). Malgré cela, il n’y a pas eu plus d’accidents vasculaires cérébraux, de saignements majeurs ou de néphropathie induite.
Les résultats de l’étude CvLPRIT confirment ceux de PRAMI. Mais, comme dans PRAMI, CvLPRIT présente quelques faiblesses méthodologiques, concernant l’effectif, également limité, mais aussi le caractère ouvert.
En fait, cette étude interroge plus les pratiques des Anglo-saxons que celles des Français, car nous avons pour habitude de revasculariser la lésion coupable immédiatement et les autres sténoses dans un deuxième temps au cours de la même hospitalisation ou d’une autre hospitalisation programmée à brève échéance.
Quelles conclusions en tirer pour la pratique ? Pour l’instant pas grand-chose. Car la véritable question est de préciser quand cette revascularisation complète doit être réalisée : à la phase aiguë ou de façon différée de quelques jours ?
Lors de la présentation des résultats, Shamir Mehta de l’université McMaster à Hamilton au Canada a insisté sur le fait que tout dilater au cours de la même procédure pose plusieurs problèmes : une surestimation des lésions, du fait des nombreuses perturbations survenant au cours de l’infarctus aigu, un risque thrombotique accru, cette phase n’étant ainsi pas la plus propice à la pose de stents. Il a rappelé les résultats de l’étude FAME, qui avait montré les bénéfices de la revascularisation guidée par FFR (Fractionnal flow reserve ou réserve coronaire). Pour Shamir Mehta, ni les données de PRAMI ni celles de CvLPRIT ne peuvent remettre en cause les recommandations actuelles de la Société européenne de cardiologie, de ne traiter que la lésion coupable.
La vérité est sans doute un peu entre les deux : traiter la lésion coupable, puis réévaluer très vite en s’aidant éventuellement de la mesure de la FFR. Mais cette stratégie n’est pour l’instant validée par aucune étude. Il faudrait donc réaliser une étude randomisée sur de plus larges effectifs, de 3000 à 4000 patients, comme le fait l’essai COMPLETE, multicentrique qui évalue les bénéfices d’une revascularisation complète en deux temps : angioplastie pour la lésion liée à l’infarctus puis, durant la même hospitalisation, intervention sur les autres lésions.
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