Resténose après stent : la place grandissante de la brachythérapie intracoronaire

Publié le 07/06/2001

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P ARMI diverses techniques employées pour traiter la resténose après angioplastie coronarienne (athérectomie, laser excimer, etc.), celles qui utilisent des radiations ionisantes soulèvent beaucoup d'intérêt.

La brachythérapie fait appel soit aux sources gamma ou bêta ayant une haute radioactivité pour délivrer localement, grâce à un cathéter, une dose de radiation pendant une courte période, soit à un stent rendu radioactif (P32) pour une irradiation prolongée à faible dose. Cette dernière possibilité s'est révélée décevante, puisque les taux de resténose restent élevés, principalement localisés aux marges des stents. En revanche, des résultats prometteurs de la radiation via cathéter laissent penser qu'elle aura sa place dans la prévention de la resténose et, en particulier, la resténose intrastent, note le Dr M. Joyal.

Taux de resténose intralésion de 16,7 %

Dans l'étude de faisabilité BERT, qui a porté sur 86 patients avec sténoses coronaires de novo, qui ont reçu la radiation bêta à 2 mm dans la paroi vasculaire, on a observé au contrôle angiographique un taux de resténose intralésion de 16,7 % et un taux de nouvelles lésions dans la zone traitée de 7,7 %. En outre, il a été confirmé que le bénéfice est lié à la prévention de l'hyperplasie intimale et du remodelage négatif.
Chez les patients avec resténose intrastent, quatre études de brachythérapie randomisées ont montré que la radiation bêta et la radiation gamma sont efficaces pour diminuer la resténose angiographique et les événements adverses. Ainsi, la radiation gamma a permis de réduire la resténose de 41 % dans le segment artériel analysé (étude GAMMA I) et de 67 % dans les segments stentés (étude WRIST). Il ressort de l'étude START, avec radiation bêta, que la resténose a diminué de 36 % dans le segment analysé et de 66 % dans le segment stenté.
Quant à l'étude INHIBIT, ses résultats montrent une réduction de la resténose de 66 % dans le segment stenté et de 50 % dans le segment artériel analysé. Ces deux dernières études ont proposé une solution au problème de la thrombose coronaire tardive postbrachythérapie, à savoir un traitement antiplaquettaire prolongé (de 60 à 90 jours).

Thrombose 4,6 mois après brachythérapie

Plusieurs causes ont été suggérées dans la survenue de ce phénomène de thrombose survenant en moyenne 4,6 mois après brachythérapie (notamment en cas d'implantation d'un nouveau stent) : réendothélialisation retardée, guérison retardée des dissections, dépôt de fibrine et de plaquettes, anomalie de vasoréactivité, érosion vasculaire au pourtour du stent.
En revanche, une étude récente, BETA-CATH, portant sur 1 455 patients (provenant de 59 centres européens et américains) avec sténose de novo, traités avec ballon seul ou ballon + stent provisionnel, n'a pas montré de bénéfice de la radiation dans la prévention de la resténose. Dans le groupe ballon seul, la resténose a été diminuée de 38 % dans le segment intralésion, mais pas dans le segment artériel analysé. Toutefois, les événements adverses étaient un peu moins fréquents. De même, dans le groupe stenté, la resténose a été réduite de 36 % dans le segment intralésion. Toutefois, dans le segment artériel analysé, on a observé une tendance à davantage de resténose. En effet, les chercheurs se heurtent encore au problème de l'impact de « geographic miss », défini comme une couverture insuffisante par la radiation du segment coronarien dilaté ou stenté, préalablement au traitement de brachythérapie. Secondaires au « geographic miss », les « edge effects » se reconnaissent à leur aspect caractéristique de resténose localisée aux marges du segment coronarien dilaté ou stenté. Selon le Dr M. Joyal, pour prévenir ces complications de la brachythérapie, il faudrait évaluer de façon précise la longueur du segment coronarien traité par le ballonnet ou le stent et assurer une couverture optimale de la zone traitée, avec une source de radiation suffisamment longue pour bien couvrir ses marges. Les recherches futures en brachythérapie vont se concentrer sur la prévention de l'« edge effect », sur l'identification de sous-groupes de patients à haut risque de resténose postintervention (longs stents, petits vaisseaux, diabète), ainsi que sur une miniaturisation des systèmes d'irradiation.

D'après la communication du Dr Michel Joyal (Institut de cardiologie de Montréal, Canada) lors des Journées internationales de cardiologie, sous l'égide de la Société française de cardiologie.

Ludmila COUTURIER