18° Congrès SFR
4-12 décembre 2005 à Paris
L'INJECTION LOCALE de corticoïdes est devenue une pratique courante en rhumatologie. Elle occupe une place importante dans la prise en charge des rhumatismes inflammatoires et dégénératifs. Cette technique interventionnelle est utilisée depuis plus de cinquante ans, depuis la publication princeps de J. Hollander et coll. dans le « Jama » (1), cet auteur ayant fait part en 1970 de ses vingt ans d'expérience (2).
Une infiltration « n'est pas un geste qui s'improvise au dernier moment ». Elle n'est réalisée « qu'après une étape diagnostique, qui reste essentielle, et après échec des autres traitements ».
L'injection locale a pour objectif de permettre la délivrance d'une quantité minime de substance active au niveau de la zone à traiter afin d'obtenir une efficacité aussi grande qu'une corticothérapie générale, tout en évitant la plupart des effets secondaires.
Les infiltrations peuvent être effectuées au sein d'une articulation, mais également en région péri-articulaire, à côté d'un tendon ou dans une gaine tendineuse. Les articulations et les tendons concernés peuvent siéger au niveau des membres, du rachis, de la cage thoracique, du bassin, de la ceinture scapulaire, du crâne ou de la face. Au rachis, les infiltrations foraminales sont particulièrement indiquées en cas de conflit disco-radiculaire cervical ou lombaire, en particulier lorsqu'il siège dans les régions foraminale ou extraforaminale. Dans l'épaule, il est également possible de réaliser une ponction-aspiration des calcifications tendineuses.
Informer, respecter les règles d'asepsie.
Avant d'infiltrer, il est essentiel de respecter des règles générales, en particulier l'information du patient, afin de faire face à l'obligation légale d'obtenir un consentement éclairé. Mais l'information a également pour dessein de faire comprendre au malade les résultats attendus et les éventuelles complications ou inconvénients du geste envisagé, ainsi que la conduite à tenir avant, pendant et après ce geste. L'ensemble de ces mesures a aussi pour effet de permettre de mieux supporter ce geste technique, souvent anxiogène. Une fiche informative qui résume tous les éléments permettant au patient de prendre sa décision peut lui être remise.
Le respect des règles d'asepsie concerne le patient, le médecin et le matériel. Le patient doit être propre, la zone à infiltrer rasée à distance du geste pour éviter les risques d'excoriation. L'asepsie de la peau à l'aide d'un antiseptique, iodé, si possible, doit être rigoureuse. L'antiseptique doit être sec avant que le geste commence. L'utilisation d'un antiseptique iodé et alcoolique permet de commencer le geste sans attendre. Selon le site de l'infiltration, un champ stérile ajouré peut être employé.
Le lavage des mains du médecin doit être fait à l'aide de savon doux liquide pendant au moins trente secondes. L'utilisation des gants est recommandée pour les gestes de plus de dix minutes ou lorsqu'ils sont effectués sous contrôle radioscopique. La casaque et le masque s'imposent si le geste est long ou réalisé en salle de radiologie. Enfin, le matériel spécifique doit être prêt. Au moindre doute sur l'asepsie, il est nécessaire de recommencer la procédure.
Les dangers des infiltrations itératives sont les mêmes que ceux d'une corticothérapie générale. Les risques de rupture tendineuse ou de dégradation plus rapide du cartilage articulaire impliquent de ne pas dépasser quatre infiltrations par an dans un même site.
La survenue d'une arthrite septique est rare, son taux étant d'une infection pour 71 000 infiltrations, voire moins.
Les allergies sont exceptionnelles, mais leur gravité possible implique de disposer d'un matériel de réanimation de base.
Sur le plan médico-légal, il est nécessaire de définir les bonnes pratiques de la rhumatologie interventionnelle. Ces pratiques doivent être uniformisées et rationalisées pour le respect des contraintes médico-légales. En l'absence d'un cahier des charges rédigé par les rhumatologues, d'autres spécialités, voire d'autres professions, dicteraient les règles à suivre...
D'après un entretien avec le Dr Dominique Baron, centre de réadaptation fonctionnelle de Trestel, Trévou-Tréguignec.
Références
1. Hollander JL, et coll. Hydrocortisone and cortisone injected into arthritic joints ; comparative effects of and use of hydrocortisone as a local antiarthritic agent. J Am Med Assoc 1951 ; 147 (17) : 1629-35.
2. Hollander JL. Intrasynovial corticosteroid therapy in arthritis. Md State Med J 1970 ; 19 : 62-6.
3. Baron D. Les gestes en rhumatologie. Sauramps Medical Editeurs (Montpellier) ; 2003 (www.livres-medicaux.com).
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