« Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont la première cause de handicap acquis, la deuxième cause de handicap mental et la troisième cause de mortalité », a rappelé le Pr Maurice Giroud (Dijon). Depuis plus de vingt ans, de nombreux essais cliniques ont identifié les facteurs de risque (HTA, arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire, hypercholestérolémie). Cependant, les effets bénéfiques d'une prévention individuelle et collective ne sont pas perceptibles, que ce soit sur l'incidence des AVC, les taux de récidive et de mortalité, paramètres qui permettent de mesurer objectivement l'effet des mesures de prévention sur une population donnée. Dans le cadre des programmes BIOMED I et II, à partir d'études sur des échantillons de populations dans sept pays européens, il a été mis en évidence une disparité importante entre les données épidémiologiques et les mesures de prévention des facteurs de risque, disparité qui se retrouve au sein de sous-types d'AVC avec une baisse de l'incidence des hémorragies cérébrales secondaire au dépistage et au traitement précoce de l'AVC, et parallèlement une augmentation de l'incidence des AVC cardio-emboliques. Ces résultats confirment l'efficacité de la prévention des AVC quand elle est appliquée. Malheureusement, l'application des mesures préventives dépend de paramètres indépendants tels que : l'accès à l'information et aux soins, les ressources utilisées pour le dépistage individuel et collectif des facteurs de risque, les habitudes alimentaires, les facteurs géographiques. « L'étude PROGRESS (Perindopril pROtection aGainst Recurrent Stroke Study), a souligné le Dr Marie-Germaine Bousser (Paris), est la première à avoir démontré le bénéfice d'une baisse de la pression artérielle en prévention secondaire des AVC ; bénéfice qui s'étend aux sujets normotendus et concerne l'ensemble des événements cardiovasculaires majeurs. » Elle a inclus 6 105 patients, hypertendus ou non, ayant eu un accident ischémique transitoire ou un AVC dans les 5 ans précédents. Ils ont été traités en double aveugle par perindopril seul ou associé à l'indapamide ou par placebo. Après 4,1 ans de suivi en moyenne, la pression artérielle a baissé de 9 mmHg pour la systolique et de 4 mmHg pour la diastolique sous traitement actif et s'est accompagnée d'une réduction significative de 28 % du risque d'AVC (50 % pour les accidents hémorragiques et 24 % pour les ischémiques) et de 26 % du risque d'événement vasculaire majeur, y compris les accidents coronariens.
« La prévention secondaire de la maladie coronaire demeure insuffisante en Europe », a précisé le Pr Jean-Pierre Bassand (Besançon). En 1995, la Société européenne de cardiologie avait effectué une enquête EUROASPIRE I dans neuf pays européens. Elle avait démontré qu'à distance de l'épisode coronaire initial la prise en charge des facteurs de risque n'était pas idéale, et qu'il restait beaucoup d'efforts à faire. Quatre ans plus tard, les résultats de l'enquête EUROASPIRE II menée dans quinze pays européens montrent que la prévention de la maladie coronaire a peu évolué. La prise en charge du mode de vie des patients est un échec. La seule amélioration constatée a été l'augmentation d'utilisation des statines. Quant à la prescription d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC), elle reste confidentielle, ne concernant que les patients hypertendus ou en postinfarctus, à titre de prévention du remodelage ventriculaire. Elle pourrait évoluer de façon significative en fonction des résultats des études en attente, notamment EUROPA. C'est ce qu'a confirmé le Pr Fox (Londres) : « EUROPA est l'étude phare qui permettra de prescrire les IEC à tous les patients coronariens, du fait des bénéfices obtenus sur la morbidité et la mortalité. » Ses résultats sont prévus pour mai 2002. « L'application des recommandations européennes actuelles n'est pas toujours facile, du fait des différents systèmes de soins, de la communication avec les patients et de leur niveau socio-économique », a expliqué le Pr Michel Komajda (Paris). Il serait souhaitable de les modifier pour améliorer la prise en charge des facteurs de risque et élargir les indications de certaines classes thérapeutiques, notamment les IEC et les statines. Enfin, le Dr Jean-Marc Orgogozo (Bordeaux) a précisé l'importance d'une prévention globale. « Il est indispensable d'intervenir très précocement », a-t-il ajouté.
D'après le symposium du Laboratoire Servier, présidé par les Drs Fox (Londres) et Jacques Puel (Toulouse)
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