L'OBJECTIF du remplissage vasculaire est de corriger l'hypovolémie induite, soit par une diminution de la masse sanguine ou de la masse plasmatique (pertes hydroélectrolytiques), soit dans le cadre des états de choc (choc septique, choc hémorragique, voire choc cardiogénique).
Dans le cadre d'un choc hémorragique, l'objectif du traitement est non seulement de contrôler rapidement le saignement, mais aussi de restaurer au plus vite la pression artérielle (PA) pour assurer une perfusion tissulaire et limiter les risques de défaillance d'organes grâce au remplissage vasculaire éventuellement associé à l'administration de vasopresseurs.
Cependant, tant que le saignement n'est pas contrôlé, le fait de restaurer la PA peut favoriser et entretenir le saignement. En effet, le remplissage vasculaire peut être à l'origine d'une hémodilution et d'une hypothermie susceptibles d'avoir des conséquences néfastes sur l'hémostase biologique et d'empêcher la formation d'un caillot.
Les recommandations européennes relatives à la gestion de l'hémorragie post-traumatique préconisent d'atteindre une PA systolique de 80-90 mmHg (PA moyenne de 60-65 mmHg) jusqu'à la réalisation de l'hémostase.
L'objectif est donc d'éviter une hémodilution préjudiciable en limitant le remplissage vasculaire au minimum nécessaire, ce que permet l'analyse des indices d'évaluation du volume d'éjection systolique (pression pulsée ou analyse de la variabilité respiratoire de la PA pour évaluer la précharge dépendance ventriculaire).
Cristalloïdes et colloïdes.
Il existe deux grandes catégories de produits de remplissage, les cristalloïdes et les colloïdes. Aucun consensus ne se dégage actuellement de la littérature pour orienter le choix entre les deux.
Toutefois, les recommandations conjointes de la Société française de réanimation de langue française et de la Société française d'anesthésie et de réanimation préconisent «l'utilisation des cristalloïdes lorsque la perte sanguine est estimée à moins de 20% de la masse sanguine et pour un choc hémorragique patent, avec une perte estimée à plus de 20% de la masse sanguine ou si la PA moyenne est d'emblée à 80mmHg, l'utilisation des colloïdes est recommandée d'emblée».
Les vasopresseurs sont de plus en plus utilisés en complément du remplissage vasculaire afin de restaurer au plus vite la pression artérielle. Ils ont leur place à différents moments au cours du choc hémorragique. À la phase initiale, l'administration de catécholamines se justifie afin de maintenir une pression de perfusion si le remplissage vasculaire ne permet pas à lui seul de restaurer la pression artérielle.
Administrés précocement, les vasopresseurs limiteraient les effets délétères d'une expansion volémique excessive associée à une dilution des facteurs de la coagulation. La norépinéphrine, du fait de son action alpha-adrénergique prédominante peut être recommandée. Toutefois, le remplissage vasculaire reste le traitement du choc hémorragique. Les vasopresseurs constituent donc une aide pour corriger rapidement une hypovolémie réfractaire au remplissage vasculaire, mais, en aucun cas, ils ne devront être substitués à ce remplissage.
D'après la communication du Pr Jacques Duranteau (Le Kremlin-Bicêtre) lors du congrès de la SFAR, septembre 2008.
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