Remplacer une fonction défaillante

Le temps de la médecine

• Un traitement spectaculaire des anévrismes aortiques
« Par les différences qu'il offre au patient par rapport à la chirurgie par laparotomie, le traitement des anévrismes aortiques par endoprothèses revêt un caractère spectaculaire. Il remet également en cause l'organisation des soins dans la prise en charge de l'opéré », explique le Dr Samy Anidjar, institut mutualiste Montsouris (Paris). Il poursuit, en détaillant : « L'intervention peut même se dérouler sous rachianesthésie. Le patient n'est pas transfusé. Il n'a plus besoin de séjourner en réanimation. Dès le lendemain il peut se lever et s'alimenter. Il peut, enfin, quitter le milieu hospitalier au 5e jour. »
La pose d'une endoprothèse aortique est du ressort du chirurgien. Une compétence nécessaire car l'insertion de l'introducteur de 8 mm de diamètre, au pli inguinal, requiert une artériotomie fémorale. Le chirurgien, « formé à l'endoluminal et à la navigation, travaille dans un environnement qui fait cohabiter imagerie peropératoire, radioprotection et chirurgie conventionnelle ». Il monte ensuite la prothèse, dans son introducteur, jusqu'au site de l'anévrisme. L'endoprothèse couverte se compose de deux matériaux. Un revêtement en polyester (Dacron) arrimé à un squelette métallique à claire-voie (en nitinol), qui donne la rigidité et permet l'arrimage sur la paroi vasculaire. Cette armature est dotée d'une mémoire de forme, qui lui permet, après avoir été comprimée dans l'introducteur, de retrouver son architecture initiale. Elle est également autoexpansible, ce qui lui donne la force suffisante pour se bloquer en amont et en aval de l'anévrisme.
« Les indications de l'endoprothèse aortique sont soumises à un décret qui limite leur mise en place aux patients récusés pour la chirurgie classique », regrette le Dr Anidjar. La technique est conditionnée par trois ordres d'éléments. Tout d'abord, une conformation artérielle favorable, rencontrée chez seulement 25 à 30 % des patients. Ensuite, la voie endovasculaire est préconisée en cas d'état général altéré, d'insuffisance cardiaque ou respiratoire... Enfin, il existe une restriction d'âge : « Avec une dizaine d'années de recul sur les prothèses fiables, il n'est guère possible, raisonnablement, de proposer ce type d'intervention à des sujets de moins de 60 ans. »
Malgré un prix de prothèse environ dix fois plus élevé (de l'ordre de 10 000 euros contre 1 000 pour l'implant utilisé par laparotomie), la chirurgie endovasculaire devrait apporter un probable bénéfice sur les coûts.
« Il faut se souvenir, conclut le Dr Anidjar, que le traitement de l'anévrisme aortique est préventif et que la chirurgie traditionnelle fait prendre un risque vital au patient. Alors que la chirurgie endovasculaire diminue la morbi-mortalité par rapport à la voie d'abord classique, il serait coupable de n'avoir pas proposé une endoprothèse en cas de survenue d'une complication postopératoire. »
• En ORL, du simple tube au microprocesseur
« Lorsqu'on évoque les prothèses qui, en ORL, restaurent une fonction, le propos tourne autour de la communication. Amélioration de la capacité de réception par aide auditive et de la production après laryngectomie par prothèse laryngée », explique le Pr Bruno Frachet (hôpital Avicenne, Bobigny).
Avec l'élévation des niveaux de performance technique, les malentendants font part de quelques exigences. Ils expriment un désir de dissimulation de la prothèse, « qui va de la miniaturisation jusqu'à l'implantation », mais aussi de qualité. Ils souhaitent mieux comprendre au cœur du brouhaha d'une réunion de famille, dans l'ambiance réverbérante d'une gare ou dans une rue bruyante. En fait, ils veulent mieux extraire la parole d'un bruit de fond.
Cette notion rejoint celle de confort auditif. Et le premier élément qui s'y rapporte, explique le Pr Frachet, est celui de la localisation de la source sonore. « Pour y parvenir il faut équiper les deux oreilles d'un malentendant bilatéral. » Une nécessité admise depuis peu par la Cnam qui rembourse (de façon très partielle) deux appareils.
Le confort, c'est aussi la maîtrise, grâce aux progrès des microprocesseurs, du phénomène de recrutement. Il peut se traduire schématiquement par le fait d'entendre trop faiblement puis soudain trop fort.
Autre source d'inconfort, la résonance induite par l'occlusion du conduit auditif. De nouveaux types d'embouts perforés ou avec des évents devraient y remédier.
« Avec une dizaine d'évolutions tous les deux mois environ et un doublement de puissance tous les dix-huit mois, l'appareillage auditif conventionnel a encore de beaux jours à vivre. » Mais la concurrence des appareillages implantables pointe son nez. Ils répondent au besoin de dissimulation. Ici se placent des nouveautés, notamment une prothèse semi-implantable placée dans l'oreille externe, Rétrox. Grâce à un tube en titane mis en place au travers du conduit auditif et au bout duquel se fixe, dans le sillon rétro-auriculaire, la prothèse proprement dite, cet appareil évite les désagréments de l'occlusion du conduit. D'autres prothèses implantables, celles de l'oreille moyenne, viennent en concurrence, toujours dans le but de gagner en qualité et en dissimulation. Quoi qu'il en soit, ces prothèses implantables restent d'indications précises, essentiellement si la prothèse conventionnelle ne donne pas satisfaction. Elles requièrent une intervention, coûtent plus cher, et « leur rapport bénéfice/risque reste à préciser ».
Les implants cochléaires, quant à eux, pour les surdités profondes ou complètes, après quinze années de vie, croissent en qualité et en quantité.
Au versant de la production sonore, les prothèses phonatoires donnent des résultats satisfaisants. « Elles permettent une meilleure vie sociale après une laryngectomie totale. Elles peuvent être installées au décours de l'intervention ou ultérieurement. » Il s'agit, en pratique, d'un tuyau qui crée un shunt entre la trachée et la cavité pharyngée. « En obstruant l'orifice de la trachéotomie, le patient dirige l'air vers la cavité pharyngée et retrouve ainsi une phonation. »
• Reperméabiliser des voies digestives
A l'image de ce qui se fait en pathologie vasculaire, la chirurgie digestive connaît aussi son lot de prothèses visant à restaurer la lumière d'un conduit oblitéré.
Il en va ainsi des prothèses œsophagiennes indiquées en cas de sténoses néoplasiques bourgeonnantes, infiltrantes ou extrinsèques. Leur capacité autoexpansible majore la sécurité de la pose.
La voie endoscopique permet également d'insérer une prothèse biliaire. Ici encore, il s'agit d'une méthode palliative permettant le drainage face à une sténose néoplasique de la voie biliaire principale.
D'autres organes creux peuvent tirer bénéfice de ces types de stents. On peut évoquer le canal de Wirsung, en cas de cancer pancréatique ou la reperméabilisation, à différents niveaux, du tractus digestif, également sur obstruction d'origine néoplasique.
• Changer la peau brûlée
Ces dernières années est apparu Intégra, revêtement cutané artificiel indiqué dans les brûlures profondes et étendues. Solution temporaire, il est constitué de deux couches, l'une superficielle épidermique en silicone (aux fonctions de protection), l'autre profonde, dermique, faite d'une éponge de collagène et de molécules biodégradables. Cette éponge est colonisée par vaisseaux et cellules du patient pour aboutir à un néoderme. Au bout de trois semaines, la couche de silicone est retirée et une autogreffe de peau peut être mise en place.