La metformine est en théorie contre-indiquée au-delà de 80 ans et en cas d’insuffisance rénale (clairance de moins de 60 ml/min/m2) en raison des risques d’acidose lactique. « Néanmoins trois travaux parus en 2010 sont rassurants » tempère le Pr Bernard Bauduceau (Hôpital du Val de Grâce, paris ). Une étude rétrospective (1) portant sur 197 diabétiques de type 2 en acidose lactique a mis en évidence le mauvais pronostic des acidoses lactiques liées à la metformine (mortalité de 30-50%), celles-ci s’avérant toutefois très rares. Dans cette étude, 10 sujets étaient sous metformine dont 6 avaient une insuffisance rénale méconnue. La mortalité s’est révélée plus faible chez les malades sous metformine et il n’a pas été observé de corrélation entre la mortalité et le taux des lactates ou celui de la metformine. D’autres données proviennent du registre REACH (Reduction of Atherothrombosis for Continued Health) (2), sur une cohorte de 20 000 diabétiques âgés en moyenne de 67,1 ans sous metformine et en prévention secondaire. Après deux ans, le taux de mortalité globale parmi les patients sous metformine était de 6,3%, bien moins élevé que chez celle des patient n’en bénéficiant pas (9,8%). De plus, sous metformine la réduction de la mortalité était de 24% après ajustement des autres paramètres. Un bénéfice qui restait vrai « chez les diabétiques insuffisants cardiaques (31% ; p=0,006) ou insuffisants rénaux modérés (-36% ; p=0,003) et ceux âgés de 65 à 80 ans (-23%, p=0,02) » précise le Pr Bauduceau. Quant à l’insuffisance cardiaque, également uncontre-indication classique de la metformine, le risque d’acidose lactique chez les patients qui en souffrent est en réalité très faible. Une étude observationnelle (3) conduite auprès de 400 000 sujets dont 422 insuffisants cardiaques âgés de 47,5 +/- 0,5 ans, traités au moins un an après le diagnostic par metformine ou sulfamide, concluait que par rapport au groupe sulfamide seul, la mortalité dans le groupe metformine était réduite de 40%, et de 33% dans le groupe traité en bithérapie.
Moitié dose en cas d’IR modérée
A la lumière de ces résultats notamment, les recommandations à venir de la Société Francophone du Diabète vont prochainement définir les posologies de la metformine en fonction de la clairance de la créatinine. Il sera possible de prescrire la metformine jusqu’à une clairance de 60 voire 50 ml/mn/m2 à la posologie habituelle (500 mg à 850 mg, 2, ou 4 fois par jour). Entre 30 et 50 ml/mn/m2, on pourra l’utiliser à moitié-dose et ceci sans risque important. En dessous de 30 ml/mn/m2, elle reste contre-indiquée.
Un bon point selon le Pr Bauduceau qui souhaite « réhabiliter la metformine (metformine) qui, avec l’insuline, sont deux molécules qui font très peur au gériatre et au médecin généraliste »…
(1) Friesecke S. Critical Care 2010 ; 14
(2) Roussel R et al. Arch Intern Med. 2010;170(21):1892-9
(3) Evans JM et al. Am J Cardiol 2010; 106: 1006-10
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