Journées francophones de pathologie digestive (SNFGE)
du 17-21 mars 2007 à Lyon
L'INCIDENCE du carcinome hépatocellulaire est en forte augmentation depuis quinze ans dans la plupart des pays développés. Principale raison : « l'épidémie » d'hépatite C qui y sévit depuis une trentaine d'années et qui fait le lit des cirrhoses, un facteur de risque notoire du carcinome hépatocellulaire. De plus, les autres risques de complications (hémorragies digestives par rupture de varices oesophagiennes, épisodes infectieux, etc.) étant mieux pris en charge chez les patients atteints de cirrhose, leur risque d'avoir le temps de développer un carcinome augmente parallèlement à leur espérance de vie.
Or lorsqu'on découvre les carcinomes au stade symptomatique, les tumeurs sont déjà volumineuses et les possibilités thérapeutiques modestes. D'où l'intérêt de détecter le cancer à un stade où il est encore possible de mettre en oeuvre des traitements curatifs. C'est le cas lorsqu'il n'y a pas plus de trois tumeurs de moins de 3 cm de diamètre. Mais, comme elles sont asymptomatiques, on ne peut se passer de l'échographie pour les dépister.
L'étude CHC 2000.
Pour la première fois, un essai randomisé
multicentrique a comparé deux périodicités de réalisation de l'échographie (trois mois et six mois) pour tenter de mettre fin aux pratiques disparates observées dans ce domaine. Au total, 1 353 patients ont participé à cette étude et l'analyse a été faite sur les 1 200 premiers inclus. Il s'agissait tous de malades ayant une cirrhose prouvée histologiquement, principalement des hommes (69 %), âgés en moyenne de 55 ans ± 11 ans. Environ 500 avaient une cirrhose d'origine alcoolique, 500 une cirrhose virale C et 200, une cirrhose virale B (pour les deux tiers) ou une hémochromatose (un tiers). Les malades ont donc eu une échographie tous les 6 mois dans le premier groupe et tous les trois mois dans le second groupe. « Il faut savoir que l'interprétation des échographies est assez délicate dans les cirrhoses, car le foie est hétérogène, avec des nodules et de lésions qui ne sont pas forcément des carcinomes, souligne le Pr Jean-Claude Trinchet. De plus, les appareils étant devenus très performants, il est aujourd'hui possible de détecter des petites lésions de 1cm de diamètre (voire moins). Pour chaque lésion focale détectée, une confirmation du diagnostic de carcinome hépatocellulaire a donc ensuite été réalisée».
La première analyse portant sur les patients ayant été suivis au moins un an montre que le dépistage tous les 3 mois augmente significativement le nombre de nodules détectés et notamment le nombre de nodules de petite taille détectés (moins de 3 cm), ce qui était l'objectif principal. Pour autant, quand on regarde si ces nodules ont été confirmés comme étant des carcinomes hépatocellulaires, il n'y a pas eu de différence significative. La survie n'a pas été différente entre les deux groupes. Ainsi, le dépistage tous les trois mois pourrait surtout augmenter le nombre de procédures diagnostiques (et donc l'inquiétude des malades, les coûts, etc.), mais pas réellement le nombre de cancers dépistés et traités. Cette analyse n'est donc pas favorable au raccourcissement de l'intervalle entre les échographies.
« D'autres analyses régulières vont être faites, pour voir ce que deviennent les malades et en particulier ceux qui ont des nodules suspects. En effet, il n'est pas exclu que les prochaines montrent que certains nodules ainsi détectés soient devenus cancéreux et auraient donc finalement mérité d'être traités », ajoute le Pr Trinchet.
Pas d'autre alternative que l'échographie. Les autres examens d'imagerie comme le scanner ou l'IRM ne sont pas adaptés au dépistage du carcinome hépatocellulaire chez les patients atteints de cirrhose, ne serait-ce que pour des raisons de coût et de limitation de l'accès à l'IRM. Ensuite, pour le scanner, l'irradiation répétée et l'injection de produit de contraste peut poser problème chez ces patients insuffisants hépatiques. C'est pourquoi, à l'heure actuelle, l'échographie reste le seul examen de dépistage préconisé.
D'après un entretien avec le Pr Jean-Claude Trinchet, coordinateur de l'étude CHC 2000, hôpital Jean-Verdier, Bondy.
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