Cœur et diabète

Réduire l’hyperglycémie protège le cœur

Publié le 20/02/2009

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Entre suspense et imprévu, les derniers essais de diabétologie ont été riches en rebondissements. Le bénéfice cardiovasculaire du contrôle glycémique strict ne s’observe que dans la durée. Mais, l’approche multifactorielle fait ses preuves.

Crédit photo : ©VOISIN/PHANIE

« Oui, la réduction de l’hyperglycémie réduit le risque cardiovasculaire. Mais il faut du temps ! », a souligné le Pr Bruno Vergès (CHU de Dijon) lors du congrès cœur et diabète (Paris, 6-7 février). La célèbre étude United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) avait déjà ouvert la voie en montrant que le traitement intensif réduisait de 16 % le risque d’infarctus du myocarde. « Néanmoins, la réduction du risque était non significative pour les puristes », a nuancé le spécialiste. Une méta-analyse publiée en 2006 regroupant les études randomisées d’intervention sur le contrôle glycémique dans le diabète de type 2 s’affirmait plus convaincante en pointant une réduction significative du risque d’événements cardiovasculaires. Dans le diabète de type 1, l’effet était principalement axé sur la réduction des événements cardiaques et vasculaires périphériques alors que le diabétique de type 2 bénéficiait surtout d’une baisse des accidents vasculaires cérébraux et vasculaires. Dans le diabète de type 1, l’étude Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) à long terme plaide pour une « mémoire » du contrôle glycémique. Le suivi prolongé montre un bénéfice net du strict contrôle glycémique avec une réduction de 19 % des événements cardiovasculaires majeurs. Le spécialiste a souligné que dans le diabète de type 1, l’hyperglycémie est le pivot des complications qu’elle soit cardiovasculaires, néphrologiques, rétiniennes ou neurologiques. En revanche, le diabète de type 2 est plus complexe car l’hyperglycémie est associée à la dyslipidémie et à l’hypertension artérielle. Le suivi sur 17 années de l’UKPDS (UKPDS post-trial) publié en 2008 montre qu’avec le temps la réduction du risque cardiovasculaire devient significative. « C’est une preuve incontestable », a indiqué le spécialiste. La mortalité recule de 13 % avec un grand degré de significativité (0,006). Pour autant, l’étude ACCORD a jeté un froid en montrant que les diabétiques à haut risque cardiovasculaire traités très intensivement ont une mortalité plus élevée que ceux traités de manière classique. « Le traitement intensif a diminué de 24 % le risque d’infarctus mais la polémique sur la mortalité a étouffé cette information » a relancé le spécialiste. Reste que les courbes divergent à 3,5 ans alors que le bénéfice des statines se dessine dès 18 mois. Même constat chronologique pour ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease, Perindopril and Indapamide Controlled Evaluation) où le bénéfice cardiovasculaire du contrôle strict s’ébauche seulement vers la fin de l’étude. L’étude Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) sur 1 791 patients suivis pendant plus de six ans ne montre pas de différence entre le traitement intensif et l’approche standard. Il n’apporte pas de bénéfice significatif sur le risque cardiovasculaire bien que le groupe traité de manière intensive ait une hémoglobine glyquée moyenne de 6,8 % contre 8,4 % dans l’autre groupe. Surtout, il ne faut pas réduire trop brutalement la glycémie : « l’hyperglycémie est un élément prédictif fort d’événement cardiovasculaire ». Il est probable que la diminution trop rapide de la glycémie dans l’étude ACCORD (moins 1,4 % d’hémoglobine glyquée en quatre mois) est en cause dans la surmortalité du groupe traitée de manière intensive.

Dr Muriel Gevrey