«LES INFECTIONS à S. pyogenes sont particulières par la diversité de leurs manifestations cliniques.» Les infections focales bénignes (angine, impétigo) sont les plus fréquentes. Elles touchent essentiellement les enfants qui constituent le principal réservoir de germes et risquent de les transmettre à leur entourage.
Les manifestations invasives, certes, sont moins fréquentes, mais d'évolution préoccupante, se soldant par un décès dans 10 à 20 % des cas (d'après les relevés du Centre national de référence des streptocoques de 1995 à 2005). Elles consistent essentiellement en des septicémies et des infections dermatologiques, dont la forme la plus sévère est la dermo-hypodermite nécrosante (DNH, ex-fasciite nécrosante). La forme la plus fréquente, moins préoccupante car autolimitante, mais volontiers récidivante, est l'érysipèle.
Diagnostic précoce et confirmation.
Les manifestations invasives sont aussi des infections puerpérales, des pleuro-pneumopathies, des arthrites, des ostéomyélites, plus rarement des péritonites, des méningites ou d'autres localisations profondes. Dans 20 % des cas, les infections profondes sont associées à un syndrome de choc, mortel dans environ 40 % des cas, d'où l'importance d'un diagnostic précoce et la confirmation de l'étiologie streptococcique. Par exemple, reconnaître rapidement une DNH permet de poser l'indication d'une intervention chirurgicale pour excision et drainage des tissus nécrosés en même temps qu'une antibiothérapie antistreptococcique est administrée en I.V.
S.pyogenes est facilement identifié en laboratoire à partir des échantillons cliniques. Mais aussi, sa présence peut être détectée au lit du malade, sur des échantillons suppurés ou nécrotiques, par un test de diagnostic rapide qui visualise en quelques minutes la présence d'antigène du groupe A des streptocoques. Ce test, commercialisé pour les angines aiguës, peut être utilisé pour les infections dermatologiques ou obstétricales. Mais il n'est pas assez sensible pour la recherche de portage.
Tous les âges peuvent être concernés par les infections invasives, mais leur incidence est plus élevée chez les personnes âgées de plus de 65 ans. En France, il existe une prépondérance chez les femmes entre 16 et 45 ans qui est liée aux infections du post partum. Le streptocoque peut être endogène, mais l'origine nosocomiale doit être recherchée.
L'enquête en cours, réalisée conjointement par l'InVS et le CNR-Strep, précisera la fréquence des manifestations invasives et l'importance de certains facteurs de risque, tels que la varicelle, chez les enfants, ou la pratique d'épisiotomie et de césarienne dans les infections puerpérales.
La sensibilité de chaque souche identifiée mérite d'être vérifiée, en particulier en cas d'infection nécrosante ou de syndrome de choc toxique «dont le traitement antibiotique associe par voie veineuse une pénicilline (pénicilline G ou amoxicilline) et une lincosamide (clindamycine) ». Les macrolides, azalides et synergistines, ainsi que les nouvelles molécules, comme le linézolide ou la daptomycine, pourraient être indiquées selon la situation clinique et la sensibilité de la souche. Le taux de résistance à l'érythromycine qui avait atteint 23 % en 2002 est actuellement inférieur à 10 %.
Éviter des cas secondaires.
En matière de prévention, les recommandations de 2005 et 2006 du conseil supérieur d'hygiène de France sont d'éviter des cas secondaires dans l'entourage familial ou en milieu hospitalier, par la prise en charge rapide des cas d'infection invasive due à S.pyogenes et par la reconnaissance des sujets à haut risque de morbidité et de mortalité. L'examen des membres de l'entourage permet d'identifier un sujet présentant une angine aiguë, un érysipèle ou une autre infection évolutive. En l'absence de personnes symptomatiques dans l'entourage, il n'est pas recommandé de rechercher un portage de S.pyogenes.
Mais en cas de facteur de risque – âge>65 ans, lésion cutanée aiguë (notamment, chez l'enfant, la varicelle) ou chronique étendue, traitement corticoïde, cancer ou toute autre cause d'immunodépression – une antibioprophylaxie est prescrite à l'ensemble des personnes ayant partagé le domicile, la souche virulente pouvant être à l'état de portage chez n'importe lequel des contacts proches et pouvant être secondairement transmise à une personne à risque.
A. Bouvet, centre national de référence des streptocoques, hôpital de l'Hôtel-Dieu, Paris.
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature