JOURNEES DE NEUROLOGIE DE LANGUE FRANCAISE 13-17 Avril 2004 - Strasbourg

Rechercher systématiquement des troubles de la vigilance

Publié le 06/05/2004

Article réservé aux abonnés

1276206873F_Img172046.jpg

Maladie de Parkinson

LES TROUBLES de la veille et du sommeil dans la maladie de Parkinson (MP) sont connus de très longue date puisqu'ils avaient déjà été observés chez le patient qui, en 1817, a été à l'origine de la description princeps de l'affection. Ces troubles ont connu un regain d'intérêt depuis la description, en 1999, d'attaques de sommeil apparues chez des patients au cours de la conduite automobile, mais aussi dans d'autres circonstances de la vie quotidienne (Frucht S et coll.). Selon les études, entre 20 et 50 % des patients parkinsoniens se plaignent de SDE et entre 5 et 30 % font des attaques de sommeil. Aucune de ces études ne s'est intéressée à la somnolence liée aux traitements antiparkinsoniens.
De nombreuses hypothèses ont été évoquées pour tenter d'expliquer la survenue des troubles de la vigilance au cours de la MP. Tout d'abord, la qualité du sommeil nocturne. On sait que les patients peuvent présenter une fragmentation du sommeil, des éveils nocturnes prolongés, des difficultés d'endormissement, mais aussi des mouvements périodiques et des syndromes d'apnées du sommeil (SAS). Une équipe a, en outre, retrouvé une corrélation entre la survenue de ces troubles, la sévérité du handicap moteur et une durée prolongée de la maladie (Tan EK et al.). Pour d'autres auteurs, ils sont plutôt corrélés avec des troubles dysautonomiques (Montastruc JL et coll.). Selon deux autres études, certains troubles de la vigilance sont liés à des endormissements en sommeil paradoxal (Rye DB et coll., Arnulf I et coll.).

Enquête prospective.
La grande variabilité des résultats de ces travaux a conduit une équipe lilloise à réaliser une enquête prospective, dont l'objectif était d'évaluer la fréquence des troubles de la vigilance au cours de la MP et d'en analyser les facteurs de risque de survenue (Denizon AM, Monaca C et coll.). L'étude, qui a porté sur 222 patients parkinsoniens et 125 témoins, confirme la fréquence élevée des troubles de la vigilance dans la MP idiopathique, mais revoit à la baisse celle des attaques de sommeil. En effet, si 43 % des parkinsoniens avaient une SDE et 28 % une somnolence dans l'heure qui suivait la prise du traitement, seulement 6,8 % présentaient des attaques de sommeil (0 % chez les témoins). Elle montre également que plusieurs types de troubles de la vigilance peuvent apparaître chez un même malade. En particulier, ceux qui ont des attaques de sommeil avaient souvent au préalable une SDE isolée ou associée à une somnolence induite ou aggravée par le traitement. Un seul patient présentait des attaques de sommeil sans somnolence préalable.
En ce qui concerne les facteurs de risque de SDE, l'enquête incrimine la présence d'une ronchopathie, mais aussi d'apnées constatées par l'entourage pouvant faire évoquer un SAS. Quant à la somnolence liée au traitement, elle était significativement corrélée avec l'âge (risque plus élevé chez les plus jeunes) et la durée de la MP (risque plus élevé avec une évolution courte). Deux agonistes dopaminergiques ont été reliés à la survenue de cet effet secondaire (ropirinole, pergolide).

A la consultation.
Lorsqu'un trouble de la vigilance est évoqué par un patient, il doit, dans un premier temps, être étiqueté de façon précise. L'interrogatoire permet de dater son apparition et de rechercher un lien éventuel avec des modifications thérapeutiques (introduction d'un nouveau médicament, modifications de posologie). Il est également important d'analyser la qualité du sommeil nocturne et le temps de sommeil total, et de rechercher des arguments en faveur de mouvements périodiques ou d'un SAS. L'établissement d'un calendrier de sommeil durant deux ou trois semaines permet de connaître l'hygiène de sommeil. Enfin, il est nécessaire d'évaluer la sévérité du syndrome parkinsonien et la qualité de son contrôle nocturne. Celui-ci doit également remplir systématiquement une échelle d'Epworth. Si l'interrogatoire ne permet pas de s'orienter vers une étiologie précise, un enregistrement polysomnographique du sommeil doit être demandé.
Les causes des troubles de la vigilance chez les parkinsoniens sont multiples et leur traitement est guidé par l'étiologie suspectée. La simple correction d'une mauvaise hygiène veille-sommeil permet parfois de les faire disparaître. Il en est de même pour le traitement antidépresseur chez les patients présentant une dépression et la pression positive continue en cas de SAS. Dans certains cas, il ne faut pas hésiter à réadapter le traitement antiparkinsonien. Enfin, les patients doivent être informés du risque de somnolence, qui pose la question de l'autorisation de la conduite automobile

D'après la communication du Dr Christelle Monaca, hôpital Roger-Salengro, Chru de Lille.

Trois types

On distingue trois types de troubles de la vigilance chez les parkinsoniens. D'une part, la somnolence diurne excessive (SDE), une plainte qui peut être quantifiée de façon subjective à l'aide de l'échelle d'Epworth à 8 items cotés sur 24. Un score égal ou supérieur à 10 est en faveur d'une SDE. Cette dernière peut aussi bénéficier d'une analyse objective par des tests itératifs de latence d'endormissement, qui permettent d'évaluer le délai d'endormissement au cours d'une journée à cinq reprises. Un délai supérieur à dix minutes est considéré comme normal. D'autre part, la somnolence induite ou aggravée par la prise de certains traitements antiparkinsoniens. Enfin, les attaques de sommeil qui correspondent à des endormissements incoercibles survenant sans somnolence excessive préalable.

FABER Catherine