Insuffisance cardiaque évoluée
Une femme âgée de 75 ans est traitée pour une insuffisance cardiaque assez évoluée (fraction d'éjection vers 30 %) par, entre autres, des diurétiques de l'anse, de petites doses d'anti-aldostérone et des inhibiteurs de l'enzyme de conversion. La tolérance biologique de cette association était satisfaisante en dépit d'une insuffisance rénale chronique modérée (créatininémie aux alentours de 150 µmol/l. Son rythme cardiaque, sinusal à l'ECG, restait un peu rapide, à environ 90 battements par minute.
Asthénie et gène respiratoire
A l'occasion des grandes chaleurs de l'été, la patiente, qui boit peu, se plaint d'asthénie et de gêne respiratoire. L'examen clinique montre des signes modérés de déshydratation extracellulaire et, de façon étonnante, un rythme cardiaque qui est plutôt lent, au-dessous de 60 par minute, toujours régulier.
Un ECG et un ionogramme sanguin sont demandés.
Quel est votre diagnostic ?
1) Ischémie sous-endocardique antérieure.
2) Paralysie sinusale avec échappement jonctionnel.
3) Tracé d'hyperkaliémie ?
Réponse
La bonne réponse est la 3. L'analyse du tracé montre les faits suivants.
Il existe une activité auriculaire avant chaque QRS. Mais les ondes P sont aplaties, peu amples, et leur durée est augmentée à 0,20 seconde (normale inférieure à 0,10 seconde).
Une augmentation de la durée des ondes P traduit soit une hypertrophie auriculaire gauche, soit un trouble de la conduction intra-auriculaire. Un tel allongement plaide pour la seconde hypothèse. Le temps de conduction auriculo-ventriculaire est prolongé à 0,28 seconde (normale inférieure à 0,20 seconde). Les QRS sont élargis à 0,12 seconde (normale inférieure à 0,10 seconde). La repolarisation est très modifiée : les ondes T sont amples, positives, pointues, symétriques en D1, D2 et dans toutes les précordiales. Le segment ST est isoélectrique. Il n'y a donc pas d'aspect de lésion sous-endocardique. Enfin, l'espace QT est prolongé à 0,60 seconde (QTc à 0,40 seconde), en raison, essentiellement, d'un déplacement vers la droite des ondes T. la durée de celles-ci est plutôt raccourcie.
Kaliémie
L'ensemble de ces anomalies est très évocateur d'une hyperkaliémie. La kaliémie est effectivement à 6,8 mmol/l. La correction rapide de celle-ci entraîne en 48 heures une normalisation du tracé : raccourcissement des ondes P et de l'espace PR, affinement des QRS, diminution d'amplitude des ondes T, raccourcissement du segment.
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature