Le diagnostic précoce de la rage peut soulever des difficultés. Cliniquement, si les trois symptômes caractéristiques, fluctuations de la conscience, spasmes phobiques et dysfonctions neurovégétatives, ne sont pas réunis, l'affection peut être confondue avec un syndrome de Guillain-Barré. Quant à la sérologie, elle n'est que rarement indicative dans les premiers jours de la maladie.
Des travaux français et américains, cités par les auteurs de la publication du « Lancet », montrent que les anticorps ne sont détectables dans le sérum que dans 14 % des cas avant le huitième jour, tandis que le LCR ne serait positif que dans 36 % des cas au huitième jour.
Pour pouvoir administrer à bon escient la prophylaxie postexposition, les auteurs thaïlandais ont donc testé une technique d'amplification de l'acide nucléique viral, dite NASBA (Nucleic-Acid Sequence Based Amplification). Cette technique, décrite en 1991, repose sur trois enzymes, la reverse transcriptase du virus myéloblastique aviaire, la RNase H de E. coli, enfin, la RNA polymérase du phage T7, qui permettent d'amplifier une matrice ARN de manière comparable à la RT-PCR - à la différence que l'amplification se fait dans des conditions isothermes.
L'évaluation n'a porté que sur quatre malades, chez lesquels le diagnostic de la rage n'avait été porté que post mortem. Huit échantillons de salive, tous prélevés avant le septième jour, et trois échantillons de LCR, collectés au troisième jour, avaient toutefois été conservés.
Appliquée aux deux types d'échantillons, la technique a permis un diagnostic correct des quatre cas. Les échantillons de salive étaient positifs dans trois cas. Dans l'un d'entre eux, toutefois, l'un des échantillons s'est révélé négatif. Quant au quatrième malade, si la salive s'est révélée constamment négative, le LCR, en revanche, a été testé positif.
Des contrôles tous négatifs
Un second LCR était également positif. On note que les 21 échantillons contrôles de LCR, prélevés principalement chez des patients atteints de méningite, se sont tous révélés négatifs.
Les auteurs mentionnent des résultats obtenus par ailleurs avec la classique RT-PCR. Selon des résultats français, cette technique a permis de détecter le virus dans la salive chez cinq patients sur neuf. Selon des résultats américains, portant sur dix cas, la sensibilité de la RT-PCR serait de 100 %, à condition toutefois de connaître au préalable la souche virale infectante et d'adapter le « primer » d'amplification en conséquence.
En outre, selon les comparaisons effectuées par les Thaïlandais, le seuil de détection de la NASBA serait inférieur au seuil de la PCR. Le premier serait ainsi compris entre 0,04 et 0,086 picog d'ARN viral, en fonction de la technique d'extraction utilisée, contre de 4 à 8 picog pour la RT-PCR.
Les auteurs concluent en soulignant la relative facilité de mise en uvre de la NASBA et sa rapidité, puisque le résultat peut être rendu en quatre heures. Ils recommandent toutefois d'effectuer la recherche à la fois dans le LCR et dans la salive, et de préférence dans plusieurs échantillons de salive.
S. Wacharapluesadee, T. Hemachudha, « Lancet », 2001;358:892-893.
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