Parmi les complications de la rachianesthésie, la céphalée après ponction dure-mérienne est certainement la complication la plus redoutée lors d'une rachianesthésie du fait de sa fréquence. Cependant, l'utilisation d'aiguilles de fin diamètre (< 25 G) et/ou à pointe « atraumatique » a permis de diminuer l'incidence de cette complication (de 0,5 à 2 %).
La difficulté, en ambulatoire, n'est pas tant la survenue de ces céphalées, mais leur diagnostic précoce ou à distance. Une information préalable lors de la consultation d'anesthésie est primordiale, et la consultation avec le chirurgien après l'intervention peut permettre la découverte de céphalées passées.
En 1993, il a été rapporté plusieurs cas de syndromes d'irritation transitoire après utilisation de lidocaïne 5 % pour une rachianesthésie. Par la suite, d'autres études sont venues mettre en cause plusieurs fois ce produit. Récemment, une étude portant sur 10 000 patients ayant reçu de la lidocaïne n'a retrouvé aucun syndrome d'irritation transitoire. Néanmoins, le principe de précaution primant actuellement, il semble raisonnable de ne pas utiliser la lidocaïne en chirurgie ambulatoire.
La miction
En ce qui concerne le risque de rétention urinaire, les études sur la rachianesthésie en ambulatoire n'ont pas retrouvé de cas de rétention urinaire ayant entraîné un sondage vésical. Cependant, le bloc sympathique bloquant la miction et pouvant favoriser la survenue d'un globe vésical, le traitement d'une hypotension per- ou post-opératoire devra se faire préférentiellement à l'aide de vasopresseurs et non par un remplissage favorisant la diurèse. Enfin, la sortie ne peut être autorisée tant que le patient n'a pas eu une première miction.
La rachianesthésie a été comparée aux blocs périphériques (bloc fémoral pour un stripping unilatéral, et bloc combiné fémoral/sciatique pour les arthroscopies de genou). Dans ces études, si les blocs périphériques font mieux en termes de délai de sortie par rapport à la rachianesthésie, celle-ci offre un meilleur confort opératoire aux patients, comme l'a montré une moindre consommation morphinique peropératoire.
Quant à la place de la rachianesthésie par rapport à l'anesthésie générale (étude menée dans le cadre d'hystérectomie vaginale), le seul avantage retrouvé était une mise en condition plus rapide du patient avec l'anesthésie générale, mais cela au prix d'un surcoût évident. Dans une autre étude, portant sur les facteurs influençant la sortie du patient, l'un des facteurs retrouvé était le type d'anesthésie. Les blocs périphériques permettaient une sortie plus précoce par rapport à la rachianesthésie ou à l'anesthésie générale, qui faisaient jeu égal.
Cependant, la rachianesthésie ressort comme une technique offrant des résultats très satisfaisants par rapport à l'anesthésie générale ou aux blocs périphériques.
L'anesthésique local de référence
L'objectif, pour la chirurgie ambulatoire, est de minorer la durée des blocs moteurs et sensitifs, afin de raccourcir la durée de séjour en salle de surveillance postinterventionnelle. Pendant de nombreuses années, la lidocaïne a été l'anesthésique local de référence, mais la survenue de syndrome d'irritation transitoire a modifié ce statut et a contraint les anesthésistes à trouver une solution alternative. Différents produits ont ainsi été utilisés et au total, il est apparu que 6 à 8 mg de bupivacaïne additionné de 10 μg de fentanyl constituent une alternative intéressante à la lidocaïne pour la rachianesthésie en ambulatoire.
D'après la communication du Dr J.-F. Meunier (clinique du Landy, Saint-Ouen), lors du MAPAR 2001.
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