Postménopause

Quoi de neuf dans le traitement de l’ostéoporose ?

Publié le 31/05/2006

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L’OSTÉOPOROSE concerne en France près de 3 millions de femmes ménopausées. Près de 8 fois sur 10, le diagnostic d’ostéoporose est méconnu faute d’être recherché. Evaluation de la taille et ostéodensitométrie, dont la prise en charge par l’assurance-maladie est prévue pour juillet prochain, sont des éléments essentiels du diagnostic.

Comme le précisent les dernières recommandations émises en janvier 2006 par l’Afssaps, en l’absence de fracture, un traitement antiostéoporotique est recommandé chez une femme de plus de 60 ans s’il existe une ostéoporose (T-score inférieur à – 2,5) ; il doit être discuté avant 60 ans dans la même situation ; mais il n’est pas systématique en présence d’une simple ostéopénie, sauf s’il y a des facteurs de risques associés importants. La stratégie thérapeutique proposée tient compte de l’âge, des antécédents personnels de fractures et du résultat de la densitométrie, qui sont les déterminants essentiels du risque de fracture dans les cinq à dix années suivantes. Cela implique donc que la réalisation d’une densitométrie soit systématique avant toute décision thérapeutique.

Les arguments du choix.

Lorsqu’un traitement se justifie, chez une femme de moins de 60 ans, le choix d’un traitement antiostéoporotique peut se porter sur un agent antiostéoclastique, raloxifène (Serm), alendronate ou risédronate (bisphosphonates), ou sur un agent antiostéoclastique et anabolique osseux comme le ranélate de strontium ; entre 60 et 80 ans, le traitement repose sur l’un de ces trois types de médicament. Le tériparatide est réservé aux ostéoporoses sévères avec fractures vertébrales multiples. Après 80 ans, le ranélate de strontium, la vitamine D sont préconisés.

Aucune étude n’a comparé ces différents médicaments entre eux ; le choix reste donc multiple pour chaque situation. Quelques essais récents intéressent toutefois particulièrement les gynécologues.

Les données de l’étude Ruth, étude multinationale en double aveugle du raloxifène (60 mg) contre placebo ayant pour objectif principal d’évaluer l’effet de ce médicament sur les risques cardio-vasculaires, et celles de l’étude Star (étude du tamoxifène versus raloxifène) réalisée aux Etats-Unis, financée par le NCI (National Cancer Institute) évaluant l’effet du médicament sur le risque de cancer du sein invasif chez les femmes à haut risque, sont complémentaires de celles de l’étude More (Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation) portant sur le profil lipidique et les événements cardio-vasculaires. L’étude Ruth incluait plus de 10 000 femmes dans 26 pays, suivies jusqu’à sept ans, souffrant de maladie coronarienne connue ou ayant un risque élevé d’infarctus du myocarde. Les analyses préliminaires des objectifs principaux indiquent que le raloxifène n’a pas augmenté ni diminué les accidents cardio-vasculaires par rapport au placebo mais qu’il a en revanche permis de réduire la survenue du cancer du sein invasif.

L’étude Star a montré une même efficacité du raloxifène et du tamoxifène sur le risque de cancer du sein, mais avec moins d’effets indésirables pour le premier.

Absence d’effet nocif du raloxifène au plan cardio-vasculaire, effet protecteur vis-à-vis du cancer du sein chez les femmes ménopausées équivalant à celui du tamoxifène font, compte tenu de l’efficacité de ce serm sur la prévention des fractures vertébrales –, un médicament de choix entre 60 et 80 ans.

Le ranélate de strontium, premier médicament antiostéoporotique issu de la recherche française, a montré son efficacité dans la réduction des fractures vertébrales (réduction de 49 % à un an et de 41 % à 3 ans) dans l’étude Soti. Dans l’étude Tropos, la réduction des fractures périphériques était de 19 % à 3 ans chez des femmes ayant une ostéoporose postménopausique. Dans un sous-groupe de l’étude Tropos, chez des patientes à risque élevé de fracture de la hanche (T-score fémoral ≤ – 2,5) âgées de plus de 74 ans, une réduction de 36 % du risque de fracture de hanche sur trois ans a été démontrée. Cet effet est particulièrement intéressant compte tenu de la gravité de ce type de fracture. Cette étude a aussi apporté la preuve de l’efficacité du médicament en prévention de la première fracture chez des femmes ayant une ostéoporose densitométrique, mais pas de fracture vertébrale (FV) prévalente, avec une réduction significative de la survenue d’une première FV de 45 % dans le groupe Protelos sur trois ans. Ces résultats suggèrent que l’efficacité du ranélate de strontium sur la prévention des fractures ostéoporotiques est comparable à celle des bisphosphonates, y compris chez les femmes les plus âgées et ce avec une excellente tolérance.

La durée du traitement.

L’association à l’un ou l’autre de ces traitements de calcium et de vitamine D (D2 ou D3) est recommandée. La quantité de calcium est fonction de l’apport alimentaire. En France, où cet apport moyen journalier est d’environ 750 mg/j, il paraît légitime d’en proposer 500 mg/j de calcium associé à de la vitamine D l’hiver (100 000 unités tous les trois mois) chez les femmes ménopausées de moins de 80 ans.

Qu’il s’agisse du risedronate, de l’alendronate ou du raloxifène, la durée du traitement doit être au moins de quatre ans. Au-delà de cinq ans, la poursuite d’un traitement est fonction du risque fracturaire individuel évalué sur le nombre de fractures, la DMO, l’évolution des marqueurs osseux. Rappelons qu’il est inutile de répéter les mesures de la DMO avant la fin du traitement.

D’après un entretien avec le Pr Pierre Delmas * Unité Inserm 403. Hôpital Edouard-Herriot ; rhumatologue ; Lyon.

Traitement médicamenteux en situation dostéoporose
EN CAS DE FRACTURE
	RALOXIFENE	ALENDRONATE RISEDRONATE	RANELATE DE STRONTIUM	TERIPARATIDE
Une fracture vertébrale et un risque faible de fracture périphérique	OUI	OUI	OUI	OUI*
Une fracture vertébrale et un risque de fracture périphérique (notamment du fémur) important		OUI	OUI	OUI*
Maladie sévère (deux fractures vertébrales ou plus)	OUI	OUI	OUI	OUI*
EN LABSENCE DE FRACTURE
< 60 ans	OUI	OUI	OUI
De 60 à 80 ans
dans tous les cas		OUI	OUI
ostéoporose à prédominance vertébrale	OUI
> 80 ans		OUI	OUI
*Remboursé si au moins 2 fractures vertébrales Daprès les recommandations de lAfssaps