Question d'internat de 1922 : abcès sous-phrénique

Publié le 01/10/2001

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FMC D'AUTREFOIS

Il est toujours intéressant de s'attarder aux descriptions sémiologiques de nos aînés qui n'avaient guère que la clinique pour faire leurs diagnostics. A cet égard, la question d'internat « Abcès sous-phrénique. Causes, Symptômes. Diagnostic », publiée dans la revue « L'hôpital » de juillet 1922, mérite qu'on s'attarde sur quelques morceaux choisis.

------:A. Si la collection purulente se développe de haut en bas : c'est le syndrome abdominal

Les signes physiques sont abdominaux.
- Inspection
Il existe une voussure de siège variable. L'obliquité des côtes est diminuée.
- Palpation
« Il faut amadouer la paroi » (Lejars) ; le ventre se défend. On sent une masse dure, épaisse, dont la délimitation est souvent difficile ; elle fait saillie sous les fausses côtes ; elle peut fuser vers le bassin.
- Percussion
a) Si l'abcès n'est pas gazeux : matité se confondant en bas avec celle du foie, mais la dépassant en haut et surtout en bas ; c'est une matité fixe malgré les changements de position du malade. Elle remonte en haut jusqu'à la 3e ou 4e côte, elle refoule la sonorité pulmonaire, elle se limite par une ligne à convexité supérieure. En bas, elle est masquée par le tympanisme du côlon.
b) Si l'abcès est gazeux : la percussion indique des zones de sonorité et de matité ; son tympanique aux parties les plus élevées ; matité aux parties déclives. Ces zones changent respectivement de place suivant la position du malade.
- Auscultation
a) Si l'abcès n'est pas gazeux : l'auscultation indique seulement le refoulement du poumon et le refoulement vertical vers le haut du cur.
b) Si l'abcès est gazeux : tintement métallique. Parfois bruit de pot fêlé. La succussion hippocratique peut donner son bruit de clapotis, mais il faut éviter de le confondre avec les bruits hydro-liquides de l'estomac ou du côlon.

-----:B. La collection se développe de bas en haut : c'est le syndrome pulmonaire

- Inspection
Ne révèle souvent pas grand chose : une légère diminution de l'obliquité des côtes. Tout le thorax inférieur est immobile ; la respiration a un type costal supérieur.
- Palpation
Abaissement du foie
- Percussion et auscultation
a) Abcès non gazeux : matité qui remonte très haut ; à droite, elle dépasse la ligne de matité hépatique ; à gauche, elle peut effacer la sonorité de l'espace de Traube.
Abolition du murmure vésiculaire dans la partie mate.
b) Abcès gazeux : tympanisme en haut, se confondant avec la sonorité pulmonaire. Si on fait asseoir ou coucher le malade sur le dos, sur un côté puis sur l'autre, les rapports entre matité et tympanisme se modifient. A l'auscultation : bruits de pyopneumothorax avec abolition de la respiration, bruits métalliques, succussion hippocratique et, brusquement, au-dessus de la poche, la respiration reparaît normale.