Revascularisation du pluritronculaire

Quels enseignements retenir de l’étude FUTURE ?

Publié le 02/11/2017

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La stratégie de revascularisation myocardique des pluritronculaires reste une décision thérapeutique difficile qui doit faire l’objet d’une discussion médico-chirurgicale, guidée par l’utilisation des scores de risques Syntax, matérialisant la complexité des lésions coronaires, et EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation), permettant d’évaluer la mortalité à court et long terme. Malgré l’avènement des stents actifs, les résultats de l’angioplastie restent actuellement conditionnés par la complexité de l’atteinte coronarienne.

Mesurer la fraction du flux de réserve coronaire

Un programme hospitalier de recherche clinique (PHRC), l’étude FUTURE (The FUnctional Testing Underlying Coronary REvascularization) a été réalisée afin de préciser l’intérêt éventuel de la mesure de la fraction du flux de réserve coronaire (FFR, pour fractional flow reserve) lors d’une coronarographie, afin de déterminer la stratégie thérapeutique la plus pertinente chez un pluritronculaire, angioplastie, pontage ou traitement médical (1). La FFR est un index utilisé afin d’évaluer l’importance fonctionnelle d’une lésion coronarienne épicardique sténosante. Il est fondé sur le concept de réserve coronaire, qui est le rapport entre le flux maximal, après injection d’un vasodilatateur, dans une artère coronaire sténosée, et le flux coronaire maximal en l’absence de sténose. Le critère principal de jugement de ce travail, combiné, a associé la mortalité, la survenue d’un infarctus, d’un accident vasculaire cérébral ou la nécessité d’une revascularisation coronaire.

Le comité de surveillance et de suivi de l’étude a décidé d’interrompre prématurément l’étude en raison d’une surmortalité (encore inexpliquée) dans le groupe affecté à la mesure de la FFR.

L’étude a montré que les deux stratégies de revascularisation, guidée par la coronarographie ou par la réserve coronaire, donnent un résultat clinique sensiblement similaire à un an, sans toutefois pouvoir exclure un bénéfice ni un effet délétère.

Le registre français R3F avait toutefois montré que la mesure de la réserve coronaire pendant l'angiographie diagnostique est sûre et permet la reclassification de la décision de revascularisation chez environ un patient sur deux (2).

Les registre français R3F et son équivalent portugais POST-IT (Portuguese Study on the Evaluation of FFR-Guided Treatment of Coronary Disease) ayant une méthodologie commune, les auteurs en ont rassemblé les résultats dans l’étude PRIME-FFR (Insights From the POST-IT and R3F Integrated Multicenter Registries - Implementation of FFR in Routine Practice) (3).

Vers une nouvelle approche

Cependant la mesure de la réserve coronaire n’est pas de routine en pratique courante, en raison de plusieurs inconvénients (injection d’adénosine souvent mal tolérée, augmentation de la durée de l’intervention, coût). L’iFR (instantaneous wave-free ratio) est une nouvelle approche ayant l’avantage de mesurer l’impact physiologique d’une sténose coronaire en condition de repos sans induction pharmacologique d’hyperhémie. Deux études publiées simultanément en mars 2017 montrent que la décision de revascularisation des sténoses coronaires intermédiaires guidée par la mesure de l’iFR est fiable dans la maladie coronaire stable et en cas de syndrome coronaire aigu, la tolérance clinique de l’iFR semblant meilleure. Cet outil reste toutefois sous-optimal par rapport à la FFR, et une approche hybride iFR/FFR semble plus satisfaisante (4).

(1) Rioufol G, et al. The FUnctional Testing Underlying Coronary REvascularization (FUTURE) Study: A "Real World" Comparison of Fractional Flow Reserve-guided Management versus Conventional Management in Multi Vessel Coronary Artery Disease Patients. Congrès de l’American heart Association, La Nouvelle Orléans, 2016, session Late-Breaking Clinical Trials 02.
(2) Van Belle E, et al. Outcome impact of coronary revascularization strategy reclassification with fractional flow reserve at time of diagnostic angiography: insights from a large French multicenter fractional flow reserve registry.Circulation 2014;129:173-85.
(3) Van Belle E, et al. Impact of Routine Fractional Flow Reserve on Management Decision and 1-Year Clinical Outcome of Patients With Acute Coronary Syndromes: PRIME-FFR (Insights From the POST-IT [Portuguese Study on the Evaluation of FFR-Guided Treatment of Coronary Disease] and R3F [French FFR Registry] Integrated Multicenter Registries - Implementation of FFR [Fractional Flow Reserve] in Routine Practice). Circ Cardiovasc Interv. 2017 (doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.116.004296).
(4) Picard F, et al. [Fractional flow reserve and instantaneous wave-free ratio for the physiological assessment of coronary artery stenosis in the catheterization laboratory: Practical tips]. Ann Cardiol Angeiol (Paris) 2017; 66(1): 32-41.