L'ÉTUDE OXVASC, réalisée de 2002 à 2005 en population dans la région d'Oxford chez 91 106 sujets, montre que l'incidence relative des accidents cérébraux vasculaires (AVC) est à peu près identique à celle des accidents cardiaques. Il n'y a pas de précession de l'infarctus du myocarde sur l'infarctus cérébral, les deux accidents survenant aux mêmes âges, avec une incidence comparable chez l'homme et chez la femme.
Les patients victimes d'un premier AVC sont exposés à un risque élevé de récidive, mais également à un risque d'infarctus du myocarde équivalent à celui de patients coronariens (registre REACH).
Chez ces patients, l'objectif n'est donc pas seulement de prévenir un nouvel infarctus cérébral, mais aussi de prévenir l'ensemble des événements vasculaires qui peuvent survenir après un premier accident vasculaire, souligne le Pr Jean-Louis Mas.
Le traitement antithrombotique est, avec le contrôle des facteurs de risque artériel (HTA seuil 120/ 80 mmHg ou baisse d'au moins 10/5 mmHg, pour diminuer le risque d'AVC, réduction du LDL-C de 50 % ou seuil 1g/l), un des volets de la prévention secondaire des AVC.
Chef de file des antiplaquettaires, l'aspirine (de 150 à 325 mg/jour) réduit le risque relatif de récidive de l'ordre de 13 % par rapport à un placebo. Le deuxième antiplaquettaire, le clopidogrel, comparé à l'aspirine (325 mg/j) dans l'étude CAPRIE, a apporté une réduction relative du risque de récidive de 8,7 %.
Chez des patients ayant un antécédent d'accident vasculaire cérébral ou d'accident ischémique transitoire, l'association clopidogrel-aspirine, comparée, respectivement, au clopidogrel et à l'aspirine (études Match et CHARISMA), n'a pas permis d'obtenir une réduction significative du risque de récidive. En revanche, le risque hémorragique était augmenté.
L'étude ESPRIT (European/Australasian Stroke Prevention in Reversible Ischemia Trial) a été conçue pour évaluer en prévention secondaire l'efficacité relative de trois traitements antithrombotiques après un accident ischémique transitoire, un accident vasculaire cérébral mineur d'origine artérielle.
L'association aspirine-dipyridamole.
Les patients étaient randomisés pour recevoir soit l'association aspirine (30-325 mg/j)-dipyridamole (400 mg/j), soit l'aspirine en monothérapie, soit un anticoagulant oral.
Les résultats publiés dans le numéro de février 2007 de « The Lancet Neurology » confirment que l'association aspirine-dipyridamole est supérieure à l'aspirine en monothérapie pour prévenir les décès d'origine vasculaire, les AVC non fatals, les infarctus du myocarde non fatals. La réduction du risque relatif atteint 24 % chez les patients traités par l'association.
Les résultats de l'étude PRoFESS (Prevention Regimen For Effectively avoiding Second Strokes), le plus important essai mené à ce jour dans la prévention secondaire des AVC, sont attendus pour 2008. Cet essai international multicentrique (720 centres dans 35 pays), randomisé en double aveugle, est destiné à comparer l'association dipyridamole à libération prolongée-aspirine (Aggrenox ou Asasantin) retard au clopidogrel dans la prévention secondaire des AVC chez 20 333 patients aujourd'hui inclus dans l'essai. L'étude déterminera également si le telmisartan (Micardis), un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine, en association aux soins habituels chez des patients victimes d'un AVC, peut réduire le risque de récidive comparé à un placebo.
Déjeuner-débat organisé par le Laboratoire Boehringer Ingelheim.
La place des antihypertenseurs
Le contrôle de l'HTA est essentiel tant en prévention primaire qu'en prévention secondaire.
L'étude SHEP (Systolic Hypertension in the Ederly Program) a montré qu'en prévention primaire le traitement de l'HTA systolique isolée (> 160 mmHg) réduit de 36 % l'incidence des AVC chez des sujets de plus de 60 ans.
En prévention secondaire, les conclusions de l'étude PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study) sont indiscutables : le fait de diminuer la pression artérielle réduit de 28 % (IC 95 % : 17-38, p < 0,0001) le risque de récidive d'AVC chez des patients ayant un antécédent d'accident vasculaire cérébral ou d'accident ischémique transitoire, et ce quel que soit le niveau de pression artérielle initial.
Pour le Pr Xavier Girerd, l'objectif est d'obtenir une pression artérielle inférieure à 140/90 mmHG, et, pour y parvenir, l'efficacité du traitement sur la pression est plus importante que la famille pharmacologique.
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