Quelle place réserver aux fibrates chez le diabétique ?

LA DYSLIPIDEMIE du diabète de type 2 se caractérise par une triade très athérogène associant une augmentation des triglycérides, une diminution du HDL cholestérol avec un LDL peu ou pas augmenté, mais enrichi en petites particules denses. S’il est établi que la dyslipidémie du diabétique est sensible aux fibrates, les preuves de ses bénéfices étaient jusqu’alors parcellaires, découlant majoritairement des analyses de sous-groupes de quelques essais de prévention primaire (HHS) ou secondaire (VAHIT et BIP). Les résultats de l’étude FIELD, premier essai prospectif de grande envergure à avoir comparé un fibrate à un placebo en termes de survenue d’événement cardio-vasculaire majeur dans une population exclusive de diabétiques étaient donc très attendus.

Un suivi de 5 ans.

Près de 10 000 patients ont été inclus pour recevoir soit du fénofibrate (200 mg/j), soit un placebo, et ce pendant 5 ans. Les patients étaient âgés de 50 à 75 ans, la majorité (63 %) étaient traités dans un cadre de prévention primaire. Le diabète était assez récent (5 ans), l’HbA1c, de 6,9 % en moyenne, les triglycérides, peu élevés (1,53 g/l), et le HDL, de 0,42 g/l, soit à la limite inférieure de la normale. Au terme du suivi, le fénofibrate n’a pas réduit de façon significative l’incidence des événements coronariens majeurs, qui était le critère principal d’évaluation retenue dans cette étude. «Il faut toutefois noter que les résultats ont sans doute été “parasités” par le nombre élevé de patients sous placebo ayant reçu une statine, possibilité qui était donnée dans cette étude », a précisé le Pr Vincent Durlach. Les événements cardio-vasculaires au sens large, critère secondaire de l’étude, ont, en revanche, été réduits, surtout dans le sous-groupe de patients en prévention primaire : baisse de 19 % des événements cardio-vasculaires globaux et de 25 % des événements coronariens. Enfin, le recours au traitement par laser pour atteinte rétinienne, critère tertiaire d’évaluation, a diminué de 30 % chez les sujets sous fénofibrate. De même, les auteurs ont rapporté une moindre progression de la microalbuminurie.

En prévention primaire.

«Au total, si, globalement, le traitement par fénofibrate n’a pas apporté la preuve de ses bénéfices sur les événements coronariens majeurs, il a, en revanche, démontré ses effets positifs sur le risque de complications macro- et microvasculaires chez les patients en prévention primaire. Toutefois, cette étude n’a pas permis de mieux préciser la place des fibrates dans la prise en charge des patients, et les recommandations de l’Afssaps de mars 2005 restent d’actualité. L’association statine-fibrate est déconseillée, mais de plus en plus souvent discutée, en attendant les résultats de l’étude ACCORD. Dans tous les cas, le traitement du diabète ne se limite pas à la prise en charge de la dyslipidémie, et c’est le modèle utilisé dans l’étude STENO2, fondé sur une intervention multifactorielle “agressive”, qui doit être retenu. Le risque de complications micro- et macrovasculaires peut en effet être réduit de 50%, au prix d’une forte implication des patients et des soignants », a conclu le Pr Durlach.

D’après la communication du Pr Vincent Durlach, Reims.