Quel est l’impact réel des mesures hygiéno-diététiques ?

«L’INTÉRET PORTÉ au HDL cholestérol tient essentiellement à son rôle dans le transport inverse du cholestérol, des tissus périphériques vers le foie», a rappelé le Dr Jean Dallongeville. En effet, au cours de leur parcours plasmatique et vasculaire, les HDL s’enrichissent en cholestérol, qui est ensuite éliminé par le foie et les fécès. «Nous disposons aujourd’hui de preuves directes et indirectes démontrant la relation existant entre les taux de HDL cholestérol et le processus athérosclérotique.» Les travaux expérimentaux ont montré que la surexpression du gène de l’apoA1 s’accompagne d’une réduction de l’athérosclérose et l’administration, chez l’homme, de complexes riches en apoA1 contribue à l’élimination du cholestérol. Plusieurs grandes études épidémiologiques, dont l’une des premières est l’étude de Framingham, ont bien mis en évidence la relation existant entre le taux de HDL et l’incidence de l’infarctus du myocarde. Depuis, cette relation a été largement confirmée par de nombreuses études de cohorte. «Fait important, l’association entre le taux de HDL et le risque cardio-vasculaire est indépendante des autres facteurs de risque, notamment du taux de LDL cholestérol: en d’autres termes, un HDL bas potentialise le risque, que le LDL soit élevé ou non.»

De ce constat est né le concept de tenter, par diverses approches thérapeutiques, d’augmenter les taux de HDL, «bien que nous ne disposions pas encore de données formelles (des études sont en cours) prouvant que l’augmentation du taux de HDL s’accompagne d’une réduction du risque cardio-vasculaire», a précisé le Dr Dallongeville.

L’une des approches thérapeutiques testées dans ce contexte est la modification des habitudes de vie, avec le suivi de règles diététiques et la pratique d’une activité physique.

Les leçons de l’épidémiologie.

Quelles sont aujourd’hui les connaissances dans ce domaine ? Au niveau épidémiologique, l’étude MONICA, menée au cours de la période 1995-1997, apporte plusieurs enseignements. Cette étude de population, multicentrique (Lille, Strasbourg et Toulouse), ayant bénéficié d’un taux de participation élevé (70 %), a notamment permis d’évaluer le risque cardio-vasculaire sur une population de 3 600 hommes et femmes âgés de 35 à 64 ans. Pour le Dr Dallongeville, les données recueillies de façon standardisée, au moyen d’un questionnaire et d’un bilan biologique (dosages validés par un centre expert), peuvent être considérées comme fiables.

Les taux moyens de HDL cholestérol étaient de 0,50 g/l chez les hommes et de 0,65 g/l chez les femmes. Une hypoalphalipoprotéinémie (ou abaissement du HDL cholestérol en dessous de 0,35 g/l) a été constatée chez 11,8 % des hommes et 5,8 % des femmes ; un quart des hommes et la moitié des femmes avaient un HDL > 0,60 g/l, ce qui est considéré comme un facteur protecteur. Cette étude a par ailleurs permis de préciser les facteurs de variance du HDL cholestérol.

Il existe ainsi une relation linéaire et dose-dépendante entre la consommation d’alcool et le taux de HDL, et une relation inverse entre le taux de triglycérides (relation très forte) et/ou le tour de taille et le taux de HDL. La consommation d’alcool, la concentration de triglycérides et le tour de taille sont donc des contributeurs majeurs de la variance de HDL, le tabagisme et l’activité physique ayant une contribution plus faible. «On estime que la modification du HDL sous l’effet de la consommation d’alcool explique environ la moitié de ses bénéfices sur le risque cardio-vasculaire; quant au sevrage tabagique, il entraîne une augmentation de l’ordre de 10% du HDL», a souligné le Dr Dallongeville.

Exercice intense et fréquent.

L’impact de l’exercice physique a été évalué dans de nombreuses études, assez hétérogènes, qui ont fait l’objet de plusieurs métaanalyses. En colligeant les résultats de 31 essais randomisés évaluant les bénéfices d’un exercice aérobie de fréquence variable (de deux à sept fois par semaine) et de durée également variable (de neuf à cinquante-deux semaines), J.A. Halbert et coll. (« Eur J Clin Nut », 1999 ; 53 : 514-522.) ont chiffré à 0,005 mmol/l la variation moyenne du HDL, soit une augmentation de 3 à 4 % liée à l’activité physique. Un bénéfice somme toute modeste, également retrouvé dans une autre métaanalyse.

L’étude de W.E. Kraus, publiée en 2002 dans « The New England Journal of Medicine », a en revanche mis en évidence un effet significatif (augmentation de 7 à 10 % du HDL) d’un exercice fréquent et intense (32 km/semaine de course à 65-80 % de la VO2 max).

Le profil lipidique joue un rôle dans la réponse à l’exercice physique, qui est moindre chez les sujets ayant un abaissement du HDL-cholestérol isolé. A l’inverse, les meilleurs répondeurs sont les sujets ayant un taux de HDL bas associé à une hypertriglycéridémie.

Un impact positif global sur le risque.

Les modifications du taux de HDL liées à la perte de poids ont également fait l’objet de nombreuses études, là encore très hétérogènes. La métaanalyse de Dattilo, publiée en 1992, montre que le HDL tend à diminuer en phase de perte de poids active, alors qu’il augmente, de façon modeste, en phase de maintien.

En outre, d’autres facteurs modulent les effets de la perte de poids sur le HDL, notamment le degré de restriction calorique, l’exercice physique associé et la composition de l’alimentation. Un régime fondé sur la restriction lipidique tend à faire diminuer le taux de HDL, alors qu’un régime pauvre en glucides s’accompagne plus volontiers d’une augmentation du HDL.

«Si les bénéfices de l’exercice physique et d’une alimentation équilibrée peuvent paraître modestes au regard du seul HDL cholestérol, il ne faut pas oublier que ces mesures hygiéno-diététiques ont un impact positif plus global sur le risque cardio-vasculaire et qu’elles sont dans tous les cas à préconiser», a conclu le Dr Dallongeville.

D’après la communication du Dr Jean Dallongeville, Inserm U744, institut Pasteur, Lille.