La valeur pronostique des peptides natriurétiques dans l'insuffisance cardiaque aiguë ou chronique ne fait pas de doute : l'étude VALHEFT avait clairement mis en évidence la constance de l'association entre BNP élevé et mortalité cardiovasculaire, même lorsque les chiffres sont relativement peu augmentés ; on retrouve la même relation quasi linéaire entre mortalité et taux de NT-proBNP. Les PN sont aussi très prédictifs du risque de mort subite indépendamment des autres paramètres. Il faut néanmoins tenir compte des variations liées au terrain, comme l'obésité qui les fait sous-estimer,
« un BNP de 100 pg/ml chez un obèse équivaut en fait à 200 pg/ml », rappelle Patrick Jourdain (Pontoise). Les chiffres de PN s'élèvent avec l'âge. Néanmoins, les récentes données de l'étude observationnelle prospective RICO rapportées par Luc Lorgis (CHU de Dijon) montrent que chez les 3 291 patients admis pour IDM, le NT-proBNP reste très corrélé au pronostic, indépendamment des autres critères, qu'ils sont plus performants que les scores de risque comme GRACE, avec dans le quartile le plus haut (1 167 – 9 675 pg/ml), un taux de décès de 50 % dans l'année, et ceci même chez les patients les plus âgés.
Les recommandations, pas le BNP
Le BNP n'est pas un marqueur de la FEVG et ne remplacera jamais la clinique, ni l'échographie pour suivre un insuffisant cardiaque. La priorité reste au traitement fixé par les recommandations qui, seul, peut permettre de réduire la morbi-mortalité. Doser les PN en phase d'instauration du traitement de l'insuffisance cardiaque chronique n'a aucun intérêt, l'objectif étant d'atteindre les doses optimales de bêta-bloquants et d'IEC préconisées. Il devient, en revanche, intéressant de les surveiller tous les trois mois environ chez un insuffisant cardiaque traité selon les recommandations et apparemment stabilisé, afin de prévoir et prévenir la décompensation. Dans l'étude STAR, accentuer la pression thérapeutique chez des patients recevant un traitement apparemment optimal afin de maintenir un BNP à moins de 100 a permis de réduire de pratiquement de moitié à quinze mois les décès de cause cardiovasculaire, l'élévation du taux de BNP jouant parfaitement son rôle de « signal d'alarme » en induisant les trois quarts des décisions d'augmenter le traitement. D'autres études confirment l'intérêt de cette stratégie comme BATTLESCARE ou TIME-CHF, où si la cohorte globale n'a pas retiré de bénéfice, les moins de 75 ans ont vu leur pronostic amélioré. « Adapter la stratégie en fonction du BNP signifie renforcer lathérapeutique si besoin, en aucune façon alléger le traitement lorsque le chiffre de BNP est bas », insiste Patrick Jourdain. « De même si des taux de BNP élevés semblent indiquer un rapport bénéfice/risque favorable pour la pose d'un DAE, il n'est pas question de ne pas implanter sous prétexte que le BNP est bas !
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