REFERENCE
Faux oedème
Lors d'un faux oedème papillaire avec drusen, le bord de l'oedème est flou, contrastant avec des vaisseaux partant d'un centre très visible (rétine normale). Ce sont les clichés sans injection de produit de contraste qui, en montrant des taches fluorescentes, donneront le diagnostic. Ce même aspect d'oedème flou peut également se retrouver en cas d'infiltration du nerf optique (leucose) et de maladie de Leber.
Hypertension intracrânienne
Plus souvent bilatéral, un oedème de stase avec saillie importante, sans diminution de l'acuité visuelle, peut se rencontrer lors d'une hypertension intracrânienne. L'interrogatoire recherchera des maux de tête, ainsi que des éclipses (très significatives). En cas de retentissement tardif, il est possible d'aboutir au stade de vraie neuropathie optique. Il faudra alors rechercher les signes d'hypertension intracrânienne (HIC) : grosse tache aveugle et encoche nasale au fond d'oeil, pratiquer un TDM ou une IRM, puis un angioscanner. La ponction lombaire s'impose, ainsi qu'une mesure de la pression du LCR.
La principale étiologie est représentée par l'HIC bénigne de la femme jeune obèse. Parfois, il peut s'agir d'une méningite lymphocytaire avec hypoglycorachie, ou d'une hypertension intracrânienne idiopathique. La méfiance s'impose toujours car elle peut évoluer vers un oedème papillaire chronique. Dans certains cas, le diagnostic est plus difficile : pas de plainte, image normale, papilles dysmorphiques.
Origine toxique
L'oedème peut également être bilatéral, avec baisse de l'acuité visuelle et anomalie de la vision des couleurs. Il faudra alors penser à une origine toxique (cordarone, carences vitaminiques multiples).
Neuropathie optique oedémateuse
Un oedème papillaire unilatéral avec baisse de l'acuité visuelle ou trouble du champ visuel, voire anomalie de la vision des couleurs du même côté, correspond à une neuropathie optique oedémateuse. Le diagnostic sera fait sur un faisceau d'arguments (âge, antécédents, traitement, douleur, éclipses visuelles, baisse de l'acuité visuelle, atteinte du champ visuel).
Neuropathie optique inflammatoire
S'il existe une douleur rétro-oculaire, il s'agit d'une neuropathie optique inflammatoire. Le plus souvent (deux tiers des cas), il s'agit d'une femme jeune qui présente un dyschromatopsie et un oedème papillaire peu importants, souvent accompagnés d'un scotome central. Se pose alors le problème d'une évolution vers la sclérose en plaques, avec prise en charge neurologique.
Des maladies infectieuses peuvent également être responsables de ces neuropathies optiques inflammatoires : tuberculose, syphilis, sarcoïdose, maladie de Lyme, syndrome de Sjögren... L'examen principal est représenté par l'IRM, parfois les sérologies seront demandées. Enfin, il ne faut pas oublier que toutes les uvéites peuvent donner une neuropathie inflammatoire, même la toxoplasmose.
Cause ischémique
Une neuropathie optique antérieure unilatérale, accompagnée d'une baisse de l'acuité visuelle, correspond à une cause ischémique : athérome, maladie de Horton. Il existe deux terrains de prédilection à cette cause ischémique, l'hypertension artérielle et le diabète, ainsi que l'existence d'une petite papille (susceptibilité aux facteurs tensionnels). Si le patient a plus de 65 ans, il faut penser à la maladie de Horton, qui représente une véritable urgence thérapeutique. Une VS et une CRP, ainsi qu'une angiographie rétinienne devront être demandées en urgence.
Tumeur et compression
Enfin, si cet oedème papillaire unilatéral est accompagné d'une exophtalmie et de troubles oculomoteurs, il existe alors une tumeur et une compression. Parmi les étiologies les plus fréquentes, on retrouve le méningiome du nerf optique.
Ainsi, le diagnostic étiologique de l'oedème papillaire se fait sur un faisceau d'arguments, notamment sur le fait qu'il soit unilatéral ou bilatéral. Ce diagnostic peut être fait en consultation, il doit être rapide afin d'intervenir au plus tôt.
D'après la communication du Dr C. Vignal-Clermont (hôpital Lariboisière, Paris), lors des 4es Rencontres de neurologie.
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