Les anti-inflammatoire non stéroïdiens (AINS) représentent le traitement de première intention des spondylarthropathies et sont efficaces dans la majorité des cas. Néanmoins, environ 20 % d'entre elles, à un moment de leur évolution, ne sont plus suffisamment soulagées par les AINS. Comme l'explique le Pr Daniel Wendling (CHU de Besançon), plusieurs questions se posent dans cette situation.
Préciser le diagnostic
Tout d'abord, quelle est la pertinence du diagnostic ? L'efficacité des AINS faisant partie des critères diagnostiques actuellement utilisés, on peut se demander s'il ne s'agit pas d'une autre pathologie. La symptomatologie est-elle liée à un problème inflammatoire ou à un autre problème pouvant survenir au cours de la spondylarthropathie, telles des fractures vertébrales sur une colonne ankylosée, à l'origine de douleurs rachidiennes, insensibles au traitement AINS ?
Une deuxième démarche vise à préciser le type de la spondylarthropathie. S'agit-il d'une forme essentiellement axiale, répondant habituellement à la définition d'une spondylarthrite ankylosante ? Les douleurs sont alors essentiellement vertébrales ou sacro-iliaques. A moins qu'il ne s'agisse d'une forme plutôt périphérique, avec des arthrites périphériques ou des douleurs liées à une atteinte plus particulière des entèses, zone d'arrimage des tendons sur l'os fréquemment touchée par le processus inflammatoire au cours des spondylarthropathies.
Après avoir éliminé une pathologie autre qu'une spondylarthropathie ou n'étant pas de nature inflammatoire, il convient d'analyser la prise des AINS. « Il est parfois utile de changer de classe d'AINS en vue d'une meilleure efficacité, remarque le Pr D. Wendling. Il faut également s'assurer que le produit est absorbé à la dose maximale tolérée par le patient. Un manque d'efficacité étant parfois lié à une posologie insuffisante. On peut aussi moduler le traitement en fonction des demi-vies, des galéniques et de l'horaire de prise des AINS. Il reste enfin la possibilité de recourir aux pyrazolés, c'est-à-dire à la phénylbutazone pour laquelle les spondylarthropathies représentent la seule indication actuelle, et dont l' efficacité est parfois légèrement supérieure à celle des AINS classiques. »
Le dernier aspect thérapeutique concerne les coxibs. S'ils n'ont pas l'AMM dans les spondylarthropathies, quelques résultats ont cependant démontré une efficacité au moins équivalente à un AINS de référence.
Vérifier la bonne prise du traitement
Les antalgiques et les myorelaxants peuvent être utilisés, mais il ne faut pas en attendre de grands bénéfices. Quant aux traitements de fond d'action lente, seule la salazopyrine a fait l'objet d'études contrôlées sérieuses ayant démontré une certaine efficacité au cours des spondylarthropathies. Mais le bénéfice se manifeste essentiellement sur l'atteinte articulaire périphérique et très peu sur l'atteinte axiale.
Les autres possibilités thérapeutiques concernent les gestes locaux, notamment dans les atteintes axiales. Les infiltrations sont réalisées sous scopie ou sous scanner, avec des résultats intéressants, notamment au niveau des sacro-iliaques, qui se maintiennent plusieurs mois.
Anti-TNF et biphosphonates
Deux grands axes thérapeutiques se profilent pour les années à venir, avec les anti-TNF alpha, soit sous forme d'anticorps monoclonaux anti-TNF (infliximab Remicade), soit sous forme de récepteurs solubles du TNF (étanercept, Enbrel). Bien qu'ils soient actuellement hors AMM, les résultats d'études contrôlées contre placebo ont démontré leur efficacité, souvent spectaculaire, au cours de la spondylarthrite ankylosante et dans les spondylarthropathies. Cette rapidité d'efficacité semble se maintenir à un an avec une tolérance correcte, hormis les cas possibles de tuberculose sous Remicade.
Les anti-TNF efficaces tant sur l'atteinte périphérique que sur l'atteinte axiale s'inscrivent donc dans les perspectives thérapeutiques. La concordance des éléments d'imagerie, notamment au niveau vertébral (IRM) et amélioration clinique peut laisser supposer, un effet structural de ces agents, empêchant la survenue des syndesmophytes ou l'apparition ultérieure d'une ankylose vertébrale (à revoir).
Les bisphosphonates, qui n'ont pas d'AMM dans cette indication, représentent une autre perspective thérapeutique intéressante chez un certain nombre de patients, tant au niveau de la douleur et des signes fonctionnels que de l'imagerie. Mais leur efficacité semble moins rapide et moins spectaculaire que celle des anti-TNF.
D'après un entretien avec le Pr Daniel Wendling, chef du service de rhumatologie, CHU de Besançon.
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