Par le Pr CHRISTIAN QUEREUX*
ESTIMÉES à environ 75 000 par an en France, les frottis de bas grade sont des anomalies cytologiques fréquentes (de 1 à 2 %).
L'exploration.
Face à un frottis de bas grade, l'ANAES propose soit de pratiquer une colposcopie immédiate, soit de refaire des frottis tous les six mois, en pratiquant une colposcopie en cas de frottis anormal ultérieur, et en revenant au dépistage classique après trois frottis normaux successifs.
De notre point de vue, il est légitime de référer d'emblée ces patientes en colposcopie puisque près de 30 % des femmes ayant un bas grade présumé sont en réalité porteuses d'un haut grade au terme des investigations complètes. La difficulté est réelle quand la zone de jonction n'est pas vue, l'ANAES recommande alors deux stratégies possibles : soit d'effectuer un curetage endocervical et, en cas de positivité, de compléter par une conisation diagnostique ; soit d'effectuer un testing HPV et, en cas de positivité, de conseiller la conisation. A l'inverse, quand ce test est négatif, cela permet de rassurer la patiente et d'espacer les contrôles cytologiques à un an.
Surveiller ou traiter ?
Globalement, la régression spontanée en 12 à 36 mois d'environ 50 % en moyenne (plus fréquente chez les plus jeunes) est sans doute un élément qui pèse pour l'abstention thérapeutique.
La question du typage de HPV se pose. La forte prévalence des HPV oncogènes dans les lésions de bas grade (de l'ordre de 80 %) en limite l'intérêt dans le bilan d'un CIN1. Cette recherche de HPV oncogène pourrait, en revanche, être intéressante pour le suivi ; en cas de positivité, ce serait un indicateur possible de traitement.
L'avenir pourrait être dans le génotypage du virus responsable. Les patientes présentant un frottis de bas grade ont un risque de développer un CIN 3 dans les 2 ans de 39 % s'il s'agit d'un type 16, de 10 % en présence d'un HPV oncogène autre, et de 5 % en l'absence de HPV oncogène (Castle).
L'âge est un critère décisionnel majeur.
Avant 30 ans, il existe des arguments pour surveiller (taux de régression spontanée très élevé, récidives dans 6 à 10 % des cas, coût et complication des traitements) et d'autres pour traiter (risque d'aggravation, angoisse de la patiente, multiplication des contrôles cyto-colpo-histologique…).
Après 45 ans, il faut être très méfiant car il y a souvent du haut grade associé au bas grade, et cela fréquemment dans l'endocol.
Si la colposcopie est satisfaisante, avec un trépied cyto-colpo-histologique concordant, on peut se contenter d'un traitement par laser avec un contrôle dans les 3 à 6 mois.
Si la colposcopie n'est pas satisfaisante et, a fortiori si le trépied n'est pas concordant, il est sage de conseiller une conisation.
En résumé, en cas de CIN de bas grade confirmé, trois critères majeurs sont en faveur du traitement : un âge supérieur à 45-50 ans, une pathologie persistante au-delà de 18 mois-2 ans, un risque élevé de perdue de vue et peut-être dans l'avenir un portage d'un HPVde type 16.
Les frottis ASC.
Le pourcentage d'ASC est de 2 à 4 % des frottis. Un frottis de ce type peut correspondre à tous les états, du col normal au cancer invasif en passant par tous les degrés de CIN.
Devant la dispersion des lésions histologiques, les anatomo-pathologistes ont différencié les ASC en deux variétés : ASC-H ne permettant pas d'exclure une lésion malpighienne de haut grade et ASC-US avec atypie cellulaire de signification réellement indéterminée. Les premiers sont rares, représentent moins de 10 % des ASC et correspondent à des CIN2 ou des CIN3 dans 40 % des cas. Les seconds sont fréquents – plus de 90 % des ASC – et correspondent à des lésions de haut grade dans moins de 10 % des cas.
Prise en charge des ASC.
Les ASC-H correspondant dans 40 % des cas à une lésion de haut grade impliquent qu'une colposcopie soit réalisée immédiatement. Le test viral n'a d'intérêt qu'en cas de colposcopie normale ; un test négatif est une preuve supplémentaire qu'il s'agissait d'un frottis faux positif.
Face à un ASC-US, trois options sont possibles :
– le contrôle cytologique, option la moins sensible, a un intérêt limité et l'inconvénient de retarder le diagnostic ;
– la colposcopie d'emblée est considérée comme le gold standard du fait de sa sensibilité, mais sa spécificité est médiocre, et elle est source de biopsies inutiles ;
– le test HPV qui, s'il est négatif, permet d'éliminer l'hypothèse d'une lésion de haut grade ; s'il est est positif, il faut faire une colposcopie. Le test HPV est inscrit à la nomenclature de l'assurance-maladie dans cette indication depuis février 2004. Cette option montre dans tous les travaux la supériorité de la sensibilité du test viral par rapport au contrôle cytologique.
* Institut Mère-Enfant Alix-de-Champagne, CHU Reims.
Une bibliographie complète figure dans l'article de C. Quereux, J.-P. Bory, O. Graesslin, J.-C. Boulancher, H. Sevestre, Gestion d'un frottis dysplasique, Genesis 2007 ; 125 : 10-17.
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