LORSQU'UNE femme enceinte signale un contact récent avec un enfant présentant la varicelle, la première question que doit lui poser le praticien consulté est bien entendu : avez-vous eu la varicelle ? La valeur prédictive d'un antécédent de varicelle déclaré est excellent, de l'ordre de 99,5 %, il est donc inutile de vérifier la sérologie maternelle, note le Pr Daniel Floret. Si la femme enceinte a eu la varicelle, il n'y a aucun risque pour le foetus.
Si la future mère affirme ne jamais avoir eu la varicelle, une sérologie doit être demandée en urgence. Dans 90 % des cas, elle se révèle positive, mais dans 10 % environ, elle est négative, la femme n'a effectivement pas eu la varicelle. Il y a alors deux risques : pour la mère, celui d'une morbidité accrue avec un risque de complications respiratoires, notamment de pneumopathie sévère ; pour l'enfant, un risque de foetopathie grave en début de grossesse et un risque de zona précoce à partir de la 20e semaine d'aménorrhée (SA). Le risque de foetopathie est de 0,42 % avant la 13e SA, il est estimé entre 1,2 et 1,6 % entre la 13e et la 20e SA. On déplore, chaque année dans notre pays, de un à trois cas de foetopathie varicelleuse, précise le Pr Floret.
Le vaccin est contre-indiqué chez la femme enceinte.
Les immunoglobulines anti-VZV et la vaccination sont les deux seuls traitements préventifs validés en postexposition. Le vaccin est contre-indiqué chez la femme enceinte, restent donc les immunoglobulines (Varitect), qui doivent être administrées dans les 96 heures suivant le contage, si la séronégativité maternelle est confirmée. Elles sont disponibles dans le cadre d'une ATU de cohorte. Bien que les femmes enceintes n'entrent pas dans le cadre de cette ATU, l'Afssaps accepte leur délivrance hors ATU par la pharmacie centrale des hôpitaux. Il n'existe ni AMM ni recommandations pour l'utilisation des antiviraux en prophylaxie, rappelle le Pr Floret. Néanmoins, de nombreux experts préconisent une chimioprophylaxie antivirale par valaciclivir peros dans cette situation.
Si le contage date de plus de 96 heures, les immunoglobulines ne sont plus indiquées ; la seule possibilité est la surveillance et la mise en route d'un traitement antiviral si la mère déclare la varicelle, mais, là aussi, la prescription de valaciclovir en prophylaxie est proposée par certains experts.
Conduite à tenir chez le nouveau-né.
Deuxième situation à risque : un contage varicelleux chez un nouveau-né. Si le contaminateur est la mère, et qu'elle a présenté une varicelle au cours des cinq jours précédant la naissance ou dans les deux jours la suivant, le risque de contamination du nouveau-né atteint de 20 à 30 %. La varicelle est une infection grave chez le nouveau-né et la mortalité est élevée. L'enfant doit donc recevoir des immunoglobulines spécifiques à la posologie de 1 ml/kg (25 U/kg) en IV en commencant à 0,1 ml/kg/h. La question d'un traitement associé par aciclovir IV reste, là encore, discutée.
Si la varicelle maternelle est apparue en dehors de la période J – 5/J + 2, les immunoglobulines ne sont indiquées que chez le prématuré de moins de 28 semaines et le nouveau-né de moins de 1 000g ; elles doivent être injectées dans les 96 heures suivant l'apparition des vésicules maternelles. Chez les autres enfants, que la mère ait eu ou non la varicelle, une simple surveillance est préconisée avec la mise en route d'un traitement par aciclovir IV au moindre signe de varicelle.
Si la mère n'est pas le contaminateur, des immunoglobulines sont administrées systématiquement chez le prématuré et chez les nouveau-nés de moins de 1 000 g. Pour les autres, elles ne sont pas indiquées, ni par les recommandations ni dans le libellé de l'ATU. Une attitude discutable si la mère est séronégative, car la varicelle du nouveau-né non protégé par les anticorps maternels peut être sévère, estime le Pr Floret.
En revanche, poursuit-il, le nouveau-né de mère séropositive et victime d'un contage postnatal est apriori protégé par les anticorps maternels, il n'a donc pas de risque de développer une varicelle grave.
* Chef de service de réanimation pédiatrique, hôpital Edouard-Herriot, Lyon.
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