Quatre exemples de gisements d'économies

A L'OCCASION de la présentation des « Faits marquants » de 2004, un exercice auquel la Caisse nationale d'assurance-maladie (Cnam) se livre depuis maintenant cinq ans, le Pr Hubert Allemand, médecin-conseil national, a donné quatre exemples concrets de dysfonctionnements manifestes du système de soins. `
Quatre situations dans lesquelles un meilleur suivi des recommandations médicales se ferait au bénéfice à la fois des malades - on limiterait « des complications extrêmement graves », insiste le Pr Allemand - et des comptes de l'assurance-maladie.
•  Les traumatismes crâniens graves. Si les délais de prise en charge sont bons (moins de 1 h 50 pour joindre un établissement dans un cadre sécurisé - ventilation et perfusion), 13 % des perfusions se font avec des produits contre-indiqués par l'Anaes (Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé) parce qu'aggravant les lésions cérébrales ; oins d'un tiers des malades bénéficient d'une mesure de la tension intracrânienne, pourtant décisive. Quant au premier scanner cérébral, il donne lieu à une analyse incomplète dans 25 % des cas.
•  Les AVC. Ils touchent chaque année 110 000 personnes dont un tiers ont des séquelles très lourdes. « On n'a pas encore pris conscience que les AVC sont une urgence médicale comme les infarctus du myocarde », s'inquiète Hubert Allemand : moins de un patient sur deux est hospitalisé dans un délai de trois heures (période durant laquelle une fibrinolyse est possible) ; plus de 40 % des patients ne bénéficient pas d'un scanner cérébral rapide (dans les trois heures suivant l'arrivée à l'hôpital), indispensable pour déterminer s'il s'agit d'une ischémie ou d'une hémorragie. « Tout cela entraîne une perte de chances », conclut le patron du service médical de la Cnam.
•  Les patients sous antivitamines K. Ils représentent 1 % de la population française. La fréquence des complications secondaires préoccupe l'assurance-maladie : parce que mal dosées ou associées à des médicaments contre-indiqués ou à une alimentation inadéquate, les antivitamines K sont à l'origine chaque année de 25 000 hémorragies graves et de 3 000 décès. Pourtant, explique le Pr Allemand, « les recommandations sont claires ». Un examen biologique tous les mois est nécessaire. Or chez un tiers des patients, le suivi biologique est insuffisant ; chez les deux tiers, les traitements ne sont pas satisfaisants ; dans un quart des cas, les patients sont dans la zone de dosage dangereuse. Côté patients, 50 % des malades seulement bénéficient d'une information sur leur traitement de la part de leur médecin.
•  Les patients à risque d'endocardite infectieuse. La maladie concerne 1 500 personnes chaque année. Elle nécessite un traitement extrêmement lourd - et donc coûteux - (hospitalisation longue, interventions chirurgicales...). Son taux de mortalité est de 15 à 25 %. Un quart des cas d'infections étant lié à l'hygiène bucco-dentaire, deux bilans dentaires par an sont recommandés. Or 53 % des patients qui présentent des lésions graves ne bénéficient pas de soins dentaires une fois dans l'année.
D'où viennent ces dysfonctionnements ? Très souvent d'un défaut de communication médecin-patient, répond, sans hésiter, Hubert Allemand. Et face aux « dépense inutiles, évitables, voire néfastes », le directeur de la Cnam, Daniel Lenoir, embraye sur « la nécessité absolue d'informer les praticiens et les patients sur les critères de qualité ».