Les modifications de la physiologie vésico-urétrale sont multiples chez le sujet âgé et comprennent à la fois la diminution des capacités contractiles détrusoriennes, de la capacité vésicale et de sa sensibilité, une baisse de la pression de clôture, la présence d'impériosités mictionnelles, ainsi que l'augmentation du résidu postmictionnel et de la diurèse nocturne.
Quatre types de vieillissement vésical
« Sur le plan anatomo-pathologique, a rappelé le Dr Ciofu, on distingue quatre types de vieillissement vésical :
- le modèle avec altérations des connexions intercellulaires, qui correspond à une vessie hyperactive ;
- le modèle myohypertrophique correspondant à une obstruction sous-vésicale ;
- le modèle associant les deux précédents que l'on retrouve chez les patients qui présentent une obstruction sous-vésicale et une vessie hyperactive lors de l'exploration urodynamique ;
- le quatrième modèle ne présente que des modifications de la membrane cellulaire sans rapport direct avec un syndrome urodynamique. »
En ce qui concerne la miction, le débit urinaire a tendance à diminuer avec l'âge, influencé par la présence ou non de l'hypertrophie prostatique, naturelle chez l'homme à partir d'un certain âge. En revanche, le volume uriné ne paraît pas influencé par l'âge. Mais ces modifications, bien que caractéristiques pour « l'âge », ne semblent pas toujours être en rapport avec la symptomatologie du patient âgé. C'est bien ce que montrent les résultats de certaines enquêtes menées ces dernières années, selon lesquelles sur 800 hommes de plus de 60 ans, 19 % présenteraient une forme d'incontinence, 21 % seraient dysuriques et 12 % auraient des impériosités. Mais, paradoxalement, seulement 1 homme symptomatique sur 5 se plaint d'un trouble mictionnel.
Les répercussions sur la qualité de vie
La prise en charge de ces troubles dont les retentissements sont très variables selon les patients, est donc difficile. Jusqu'à quand des symptômes jugés « normaux » par le patient, c'est-à-dire n'altérant pas ou peu sa qualité de vie doivent-ils être considérés comme normaux par le médecin ou au contraire nécessiter des explorations cliniques ou biologiques ? Quand faut-il en consultation faire un examen urologique, un toucher rectal, demander un examen des urines, une mesure du résidu postmictionnel, faire un calendrier mictionnel ? Quand recourir à un examen urodynamique ?. De nombreuses questions restent posées et justifient le fait que les médecins généralistes souhaitent améliorer leur formation sur la prise en charge des troubles mictionnels du patient âgé.
D'après la communication du Dr Calin Ciofu (hôpital Tenon/Sait-Louis, Paris) lors de l'amphi organisé par les Laboratoires MSD-Chibret.
La détection précoce du cancer de la prostate
Les tests de dépistage sont indiqués chez un homme à partir de 50 ans (ou 40 ans en cas d'antécédent de cancer prostatique) et ayant une espérance de vie, non liée au cancer, de plus de dix ans.
Le toucher rectal fait partie des tests de détection précoce ainsi que le dosage du PSA sérique. « Le dosage du PSA total (valeur seuil de normalité établie à 4 ng/ml) reste le test biologique de référence pour le dépistage et l'indication de biopsies », rappelle le Dr Arnauld Villers (hôpital Huriez, Lille) . Ce test doit toujours être réalisé à distance d'une infection urinaire (deux mois). Quant à la forme libre du PSA, elle représente en moyenne 30 % du PSA total : son taux, rapporté au taux de PSA total, est exprimé en pourcentage (de PSA libre), s'abaisse de façon nette et significative en cas de cancer de prostate et de prostatite aiguë. Néanmoins, le dosage du PSA libre n'est pas pour l'instant recommandé en routine comme test de détection précoce.
Un rythme annuel du dosage du PSA sérique et du toucher rectal est suffisant en cas de résultats non suspects. Devant des résultats suspects et une biopsie négative, un rythme semestriel peut être proposé.
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